Vitamin D3 + K2 und Blutverdünner: die Wechselwirkung

Es gibt genau eine Wechselwirkung, die bei einem Kombipräparat aus Vitamin D3 und K2 wirklich zählt — und sie betrifft nur eine einzige Medikamentengruppe: die Gerinnungshemmer vom Cumarin-Typ, also Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom), Warfarin und Acenocoumarol. Diese Wirkstoffe greifen in den Vitamin-K-Stoffwechsel ein; zugeführtes Vitamin K schwächt ihre Wirkung ab. Die neueren direkten oralen Antikoagulanzien wie Apixaban oder Rivaroxaban und die Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS arbeiten über ganz andere Wege — an ihnen geht Vitamin K vorbei. Das Vitamin D im selben Präparat ist an der Blutgerinnung nicht beteiligt.

Die entscheidende Frage lautet also nicht „darf ich Vitamin K2 nehmen", sondern „welches Medikament nehme ich". Danach richtet sich alles Weitere.

Welches Medikament — daran hängt alles

Wirkstoffgruppe	Beispiele	Wirkungsweise	Vitamin K relevant?
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)	Phenprocoumon, Warfarin, Acenocoumarol	hemmen die Wiederverwertung von Vitamin K in der Leber	ja, unmittelbar
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)	Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban	direkte, reversible Hemmer von Faktor Xa	nein
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)	Dabigatran	direkter, reversibler Thrombinhemmer	nein
Thrombozytenaggregationshemmer	ASS, Clopidogrel	wirken an den Blutplättchen	nein

Die Wirkungsweisen der vier DOAK stehen so im Leitfaden „Wirkstoff AKTUELL" der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Ausgabe 4/2017). Wichtig ist, was die rechte Spalte sagt und was nicht: Sie beantwortet die Frage nach Vitamin K, nicht die Frage, ob ein Präparat für jemanden passt. Jedes dieser Medikamente hat eigene Hinweise in seiner Fachinformation — nur eben nicht diesen.

In Deutschland ist die Cumarin-Gruppe alles andere als ein Randfall. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) zitiert einen Arzneimittelreport, nach dem von rund 5,5 Millionen abgesetzten Packungen oraler Antikoagulanzien im Jahr 2012 knapp 76 Prozent auf Vitamin-K-Antagonisten entfielen. Der Anteil ist seither zugunsten der DOAK gesunken, aber die Gruppe bleibt groß — und sie besteht überwiegend aus älteren Menschen, also genau aus jenen, die auch zu Vitamin D greifen.

Warum sich Cumarine und Vitamin K gegenseitig aufheben

Vier Gerinnungsfaktoren — II, VII, IX und X — werden in der Leber nur dann funktionsfähig, wenn ein Enzym sie unter Verbrauch von Vitamin K chemisch fertigstellt. Vitamin K wird dabei verbraucht und anschließend wieder aufbereitet, damit es erneut zur Verfügung steht. Genau diese Wiederaufbereitung blockieren die Cumarine. Der Körper hat dann zwar Vitamin K, kann es aber nicht mehr im Kreis führen; die Faktoren bleiben unfertig, das Blut gerinnt langsamer.

Führt man nun Vitamin K von außen zu, füllt man den Vorrat direkt wieder auf und umgeht die Blockade teilweise. Der INR-Wert — die standardisierte Maßzahl für die Gerinnungszeit — sinkt, die Therapie wirkt schwächer als eingestellt. Umgekehrt gilt dasselbe: Wer über Wochen Vitamin K zugeführt hat und es plötzlich weglässt, bei dem steigt der INR. Deshalb ist die Empfehlung des Wissenschaftlichen Lebensmittelausschusses der EU, die das BfR übernimmt, keine reine Verbotsempfehlung, sondern eine Empfehlung zur Beständigkeit: Betroffene sollen ihre Vitamin-K-Aufnahme aus Lebensmitteln „möglichst konstant halten und Vitamin K-haltige NEM nur unter ärztlicher Kontrolle verwenden".

Das erklärt auch, warum der übliche Ratschlag „einfach zeitlichen Abstand halten" hier nicht greift. Bei Mineralstoffen, die sich im Darm um dieselben Transportwege streiten, hilft ein paar Stunden Abstand tatsächlich. Vitamin K2 in der Form MK-7 hat dagegen eine Halbwertszeit von rund 68 Stunden; bei täglicher Einnahme steigen die Serumwerte auf ein Vielfaches an und bleiben über Tage stabil. Es gibt keine Tageszeit, zu der es nicht da wäre. Mehr zu diesem Unterschied steht in Vitamin K2: MK-7 oder MK-4.

Wie wenig K2 dafür schon reicht

Die Mengen, um die es geht, sind kleiner, als die meisten vermuten. Zwei Studien haben die Dosis-Wirkungs-Beziehung systematisch gemessen: Freiwillige wurden mit Acenocoumarol auf einen INR von 2,0 eingestellt und erhielten dann über Wochen ansteigende Vitamin-K-Mengen.

Menge pro Tag	Was beobachtet wurde
150 µg Vitamin K1	Schwelle für eine statistisch nachweisbare INR-Senkung; bei 25 % der Teilnehmer klinisch relevant
10 µg Vitamin K2 (MK-7)	bei rund 40 % der Teilnehmer klinisch relevante INR-Senkung
20 µg Vitamin K2 (MK-7)	bei rund 60 % der Teilnehmer klinisch relevante INR-Senkung
45 µg Vitamin K2 (MK-7)	Schwelle für die statistisch nachweisbare Senkung; INR im Gruppenmittel um etwa 40 % niedriger

Die K1-Zahlen stammen von Schurgers und Kollegen (Blood 104, 2004), die K2-Zahlen von Theuwissen und Kollegen (Journal of Thrombosis and Haemostasis 11, 2013). Aus dem Vergleich beider Schwellenwerte — 150 µg gegen 45 µg — leitet das BfR ab, dass Vitamin K2 der Cumarin-Therapie etwa 3,5-mal so stark entgegenwirkt wie Vitamin K1. Die Autoren der K2-Studie ziehen daraus den Schluss, MK-7-Präparate seien unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten zu meiden.

Das BfR hat aus denselben Daten seine Höchstmengenvorschläge für Nahrungsergänzungsmittel abgeleitet: mit einem Unsicherheitsfaktor von rund 2 kommt es auf 80 µg Vitamin K1 beziehungsweise 25 µg Vitamin K2 je Tagesverzehrempfehlung eines Produkts. Dazu empfiehlt es diesen Warnhinweis auf der Packung: „Personen, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, sollten vor dem Verzehr von Vitamin K-haltigen Nahrungsergänzungsmitteln ärztlichen Rat einholen." Beides ist ein Vorschlag, kein geltendes Recht — eine gesetzliche Höchstmenge für Vitamin K gibt es in Deutschland nicht, und ein Tolerable Upper Intake Level konnte für Vitamin K mangels Daten nie abgeleitet werden.

Was in einem D3-K2-Präparat tatsächlich steckt

Handelsübliche Kombipräparate liegen deutlich über allen genannten Schwellen — das ist keine Besonderheit einzelner Marken, sondern der Normalfall in dieser Produktgruppe:

Präparat	K2 je Tablette bzw. Kapsel	Verhältnis zum BfR-Vorschlag (25 µg)
Vitamin D3 4.000 I.E. + K2 – 365 Tabletten	200 µg MK-7	das 8-Fache
Liposomales D3 5.000 I.E. + K2 – 180 Kapseln	100 µg MK-7	das 4-Fache
Vitamin D3 20.000 I.E. + K2 – 360 Tabletten	200 µg MK-7	das 8-Fache

Zum Einordnen: Über die normale Ernährung nahmen die Teilnehmer der EPIC-Heidelberg-Studie im Median 93,6 µg Vitamin K1 und 34,7 µg Vitamin K2 pro Tag auf. Eine einzige Kombitablette bringt also mehr MK-7 mit als ein ganzer Esstag — und MK-7 ist die wirksamere der beiden Formen. Wie sich die Mikrogramm-Angaben zwischen den Stärken verteilen und warum sie nicht an die Vitamin-D-Menge gekoppelt sind, steht in Vitamin D3 und K2: Gibt es ein richtiges Verhältnis?.

Bei einer Depot-Tablette, die nur alle zehn oder zwanzig Tage genommen wird, verteilt sich die Menge rechnerisch auf mehr Tage. Beständig ist die Zufuhr damit trotzdem nicht: Sie kommt in Stößen, und genau das ist bei einer eingestellten Cumarin-Therapie der ungünstige Fall.

Was das praktisch bedeutet

Wer Phenprocoumon, Warfarin oder Acenocoumarol nimmt, sollte ein Vitamin-K-haltiges Präparat nicht in Eigenregie beginnen — und ein bereits begonnenes auch nicht abrupt absetzen. Beides verschiebt den INR, nur in entgegengesetzte Richtungen. Die Entscheidung und gegebenenfalls die Kontrolle des INR gehören in die Hand der behandelnden Praxis; das ist der Kern des BfR-Warnhinweises.

Wer Vitamin D braucht, aber kein Vitamin K will, hat eine einfache Lösung: ein reines D3-Präparat. In einer Kombitablette lassen sich die beiden Stoffe nicht trennen — man nimmt entweder beide oder keinen. Wir führen Vitamin D3 deshalb auch ohne K2, etwa als Vitamin D3 4.000 I.E. – 365 Tabletten oder als Vitamin D3 10.000 I.E. vegan – Jahresvorrat. Alle Stärken nebeneinander stehen in der Kategorie Vitamin D3, die Kombinationen in der Kategorie Vitamin K2.

Wer ein DOAK oder ASS nimmt, für den entfällt diese Rechnung. Die Frage nach der passenden Vitamin-D-Stärke stellt sich davon unberührt weiter — dazu rechnet Vitamin D3 + K2 Dosierung die gängigen Stufen durch.

Vor einer geplanten Operation oder einem Zahneingriff gehört ein Vitamin-K-haltiges Präparat ohnehin auf die Liste dessen, was man erwähnt — schlicht, weil es dieselbe Stellschraube betrifft wie die Gerinnungshemmung selbst.

Und das Vitamin D?

Vitamin D ist an der Gerinnungskaskade nicht beteiligt; die Wechselwirkung mit Antikoagulanzien geht ausschließlich vom Vitamin K aus. Für Vitamin D existiert dagegen — anders als für Vitamin K — eine Obergrenze: Die EFSA nennt für Erwachsene eine tolerierbare tägliche Gesamtaufnahme von 100 µg, das entspricht 4.000 I.E. Sie bezieht sich auf die Dauerzufuhr aus allen Quellen zusammen und ist keine Schwelle, hinter der unmittelbar etwas passiert. Welche Rohstoffe hinter beiden Vitaminen stecken, steht in Veganes Vitamin D3 mit K2.

Ein zweiter Punkt gehört zur Vollständigkeit: Vitamin D erhöht die Aufnahme von Calcium aus dem Darm. Wer Medikamente nimmt, die ihrerseits den Calciumhaushalt beeinflussen, bespricht eine dauerhaft hohe Vitamin-D-Zufuhr sinnvollerweise ebenfalls ärztlich. Mit der Blutgerinnung hat das nichts zu tun.

Was auf der Dose stehen darf

Die zugelassenen gesundheitsbezogenen Angaben stehen in der Verordnung (EU) Nr. 432/2012:

• Vitamin K trägt zu einer normalen Blutgerinnung bei.
• Vitamin K trägt zur Erhaltung normaler Knochen bei.
• Vitamin D trägt zur Erhaltung normaler Knochen bei.
• Vitamin D trägt zu einer normalen Funktion des Immunsystems bei.

Die erste dieser Angaben zeigt die Lage genau: Vitamin K gehört zur normalen Gerinnung. Wer sie medikamentös bewusst gedämpft hält, hat deshalb ein anderes Interesse an dem Vitamin als alle übrigen.

Nahrungsergänzungsmittel sind kein Ersatz für eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung und eine gesunde Lebensweise.

Häufige Fragen

Ich nehme Marcumar — darf ich ein D3-K2-Präparat nehmen?

Das entscheidet die behandelnde Praxis, nicht die Packung. Phenprocoumon ist ein Vitamin-K-Antagonist, und die üblichen 100 bis 200 µg MK-7 liegen weit über der Menge, ab der in Studien eine INR-Senkung messbar war. Das BfR empfiehlt für solche Präparate ausdrücklich den Hinweis, vor dem Verzehr ärztlichen Rat einzuholen. Wer nur das Vitamin D möchte, kommt mit einem reinen D3-Präparat um die Frage herum.

Hilft es, die Tablette zu einer anderen Tageszeit zu nehmen?

Nein. MK-7 hat eine Halbwertszeit von etwa 68 Stunden und reichert sich bei regelmäßiger Einnahme im Serum an — ein Abstand von Stunden ändert daran nichts. Zeitlicher Abstand ist ein sinnvolles Mittel bei Nährstoffen, die sich im Darm behindern; hier liegt der Effekt im Stoffwechsel der Leber.

Muss ich unter Gerinnungshemmern auf Grünkohl und Spinat verzichten?

Nein — und das ist ein verbreitetes Missverständnis. Der Wissenschaftliche Lebensmittelausschuss der EU empfiehlt, die Vitamin-K-Zufuhr aus Lebensmitteln konstant zu halten, nicht sie zu minimieren. Mehrere Studien zeigen, dass eine gleichmäßige, ausreichende Vitamin-K-Zufuhr die Einstellung auf die optimale Cumarin-Dosis eher erleichtert. Schwankungen sind das Problem, nicht die Menge an sich.

Ich nehme Apixaban oder Rivaroxaban — betrifft mich das?

Diese Wirkstoffe hemmen den Gerinnungsfaktor Xa unmittelbar und brauchen den Vitamin-K-Kreislauf dafür nicht. Deshalb gibt es hier keinen INR, der eingestellt wird, und keine Wechselwirkung über Vitamin K. Das BfR formuliert seinen Warnhinweis dennoch allgemein für „gerinnungshemmende Medikamente" — ein kurzer Hinweis in der Praxis kostet nichts.

Gilt das auch für ASS?

Acetylsalicylsäure hemmt die Blutplättchen und ist kein Vitamin-K-Antagonist; der hier beschriebene Mechanismus greift nicht. Wer ASS und ein Cumarin zusammen nimmt, hat ohnehin eine ärztlich begleitete Situation, in der ein zusätzliches Vitamin-K-Präparat mitbesprochen gehört.

Quellen: BfR, „Höchstmengenvorschläge für Vitamin K in Lebensmitteln inklusive Nahrungsergänzungsmitteln" (Stellungnahme, Abschnitte 1, 2.1 und 2.3, mit Bezug auf SCF 2003 und den Barmer-GEK-Arzneimittelreport 2014); Schurgers LJ et al., „Effect of vitamin K intake on the stability of oral anticoagulant treatment: dose-response relationships in healthy subjects", Blood 104(9), 2004 (PubMed 15231565); Theuwissen E et al., „Effect of low-dose supplements of menaquinone-7 (vitamin K2) on the stability of oral anticoagulant treatment: dose-response relationship in healthy volunteers", Journal of Thrombosis and Haemostasis 11(6), 2013 (PubMed 23530987); Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, „Wirkstoff AKTUELL" 4/2017, Direkte orale Antikoagulanzien, Tabelle 1; Nimptsch K et al., EPIC-Heidelberg (Am J Clin Nutr 87, 2008); Schurgers LJ et al., „Vitamin K-containing dietary supplements: comparison of synthetic vitamin K1 and natto-derived menaquinone-7", Blood 109(8), 2007; EFSA, Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D (2012) sowie Dietary Reference Values for vitamin K (2017); Verordnung (EU) Nr. 432/2012.