Carence en fer : ferritine, CST ou hémoglobine ?

Une carence en fer n'apparaît pas en un jour, et elle ne se voit pas dans une seule valeur. Les réserves se vident d'abord — cela se lit sur la ferritine. Ensuite, l'hématopoïèse reçoit trop peu d'approvisionnement — c'est ce que montrent le coefficient de saturation de la transferrine et le récepteur soluble de la transferrine. Ce n'est qu'à la toute fin que l'hémoglobine passe sous son seuil. Qui ne regarde que l'hémoglobine de la numération formule sanguine ne voit donc rien tant que la carence en est encore aux deux premiers stades.

Le second raisonnement erroné, plus fréquent, concerne la ferritine elle-même : c'est une protéine de la phase aiguë, et elle monte à chaque inflammation. Une ferritine sans marqueur inflammatoire mesuré en même temps n'est pas interprétable — elle peut sembler normale et masquer malgré tout une réserve vide.

Les trois stades — et la valeur qui les rend visibles

La recommandation de la Société allemande d'hématologie et d'oncologie médicale distingue trois stades :

Stade	Ce qui se passe	Ferritine	Valeurs fonctionnelles (CST, RsTf)	Hémoglobine
I — carence des réserves	les réserves se vident, l'hématopoïèse reste approvisionnée	basse	normales	normale
II — érythropoïèse carencée en fer	l'apport ne suffit plus à l'hématopoïèse	basse	anormales	encore normale
III — anémie ferriprive	le seuil de l'hémoglobine est franchi	basse	anormales	basse

Concrètement : une numération normale n'exclut pas une carence en fer. Elle n'exclut que le troisième stade.

La ferritine — la valeur de réserve et son piège

La ferritine est la forme de stockage du fer ; son taux sérique reflète la quantité mise en réserve dans l'organisme. En 2020, l'OMS a publié pour la première fois ses propres seuils :

Groupe	Carence en fer (sans inflammation)	Carence en fer (avec infection/inflammation)
Enfants de moins de 5 ans	< 12 µg/l	< 30 µg/l
À partir de 5 ans, adolescents, adultes	< 15 µg/l	< 70 µg/l
Femmes enceintes (1er trimestre)	< 15 µg/l	—

La deuxième colonne est le véritable point. Comme la ferritine s'élève lors d'une inflammation, un seuil nettement plus haut s'applique quand les marqueurs inflammatoires sont augmentés : chez l'adulte, on retient alors non pas 15 mais 70 µg/l. C'est pourquoi, en pratique, la ferritine est dosée avec la CRP ou la vitesse de sédimentation. La recommandation Onkopedia considère une ferritine sérique inférieure à 15 µg/l comme probante et propose, indépendamment du sexe, un seuil de 30 µg/l, précisément pour absorber ce flou.

Vers le haut, l'OMS a également posé des repères : au-dessus de 150 µg/l chez la femme et de 200 µg/l chez l'homme, on parle d'un risque de surcharge en fer ; chez les personnes présentant des maladies associées, seulement au-dessus de 500 µg/l. C'est aussi une raison de ne pas se supplémenter en fer sur simple soupçon — l'organisme n'a aucun moyen d'éliminer un excédent de façon ciblée. Ce que les chiffres sur l'emballage signifient pour la quantité quotidienne est expliqué dans Acheter du fer : le prix par jour, pas par mg.

Les valeurs fonctionnelles : CST, RsTf et hémoglobine réticulocytaire

Entre une réserve pleine et une hématopoïèse modifiée se situe le stade que seules ces valeurs montrent :

Valeur	Intervalle normal	Anormal à partir de	Ce qu'elle reflète
Coefficient de saturation de la transferrine (CST)	16–45 %	≤ 15 %	la quantité de fer actuellement transportée
Récepteur soluble de la transferrine (RsTf)	selon le test, p. ex. 1,9–4,4 mg/l (femmes)	augmenté	le besoin en fer des précurseurs médullaires
Hémoglobine réticulocytaire (CHr)	≥ 28 pg	< 26 pg	la teneur en fer des globules rouges les plus jeunes

Le RsTf a un avantage sur la ferritine : il ne monte pas avec une inflammation. Dans une anémie liée à une maladie chronique, il reste normal, alors qu'il est augmenté en cas de véritable carence en fer — c'est exactement cette distinction que la ferritine seule ne permet pas. L'hémoglobine réticulocytaire, elle, réagit vite : elle indique dans quelle mesure les globules rouges formés en dernier ont été chargés en fer, et non l'état des derniers mois.

Le fer sérique isolé, en revanche, ne vaut pas grand-chose. Il varie fortement au cours de la journée et dépend du dernier repas comme d'un comprimé pris peu avant — il ne sert donc que de composante du coefficient de saturation, jamais de verdict à lui seul.

L'hémoglobine — la valeur qui cède en dernier

L'OMS a révisé les seuils de l'anémie en 2024. Chez l'adulte, ils sont restés inchangés ; pour les enfants de 6 à 23 mois, ils ont été abaissés :

Groupe	Anémie à partir de
Enfants, 6–23 mois	< 105 g/l
Enfants, 24–59 mois	< 110 g/l
Enfants, 5–11 ans	< 115 g/l
Enfants et adolescents, 12–14 ans	< 120 g/l
Femmes à partir de 15 ans, non enceintes	< 120 g/l
Hommes à partir de 15 ans	< 130 g/l
Enceintes, 1er trimestre	< 110 g/l
Enceintes, 2e trimestre	< 105 g/l
Enceintes, 3e trimestre	< 110 g/l

Deux corrections issues de la même recommandation passent volontiers inaperçues, parce qu'elles n'ont rien à voir avec l'alimentation. L'altitude : vivre au-dessus du niveau de la mer va de pair avec des valeurs d'hémoglobine systématiquement plus hautes — à partir de 500 mètres, on ajoute 4 g/l au seuil, à partir de 1 000 mètres 8 g/l, à partir de 1 500 mètres 11 g/l. Le tabac : là aussi la valeur est plus élevée, si bien que le seuil est relevé de 3 g/l (moins de 10 cigarettes par jour) à 6 g/l (plus de 20). Une hémoglobine juste au-dessus de la limite peut donc déjà se situer dans la zone anormale chez une fumeuse vivant à Munich (519 m d'altitude).

Quand l'hémoglobine baisse par carence en fer, les globules rouges changent avec elle : ils deviennent plus petits (VGM sous 80 fl) et plus pâles (TCMH sous 28 pg). Cette combinaison — microcytaire, hypochrome — est l'indice classique de la numération.

Ce qui peut fausser la valeur : la biotine

La ferritine, le récepteur de la transferrine et bien d'autres paramètres sont mesurés par des immunodosages, et une partie de ces tests repose sur la liaison entre la biotine et la streptavidine. Si quelqu'un prend de la biotine fortement dosée, de la biotine libre se trouve dans l'échantillon et entre en concurrence avec les réactifs biotinylés du test pour les sites de liaison. Selon la conception du test, le résultat sort alors trop bas ou trop haut (BfR, communication n° 044/2019 du 14 novembre 2019). Le problème s'est fait connaître par des taux de troponine faussement négatifs ; l'institut fédéral allemand des médicaments et dispositifs médicaux a diffusé une lettre aux professionnels de santé à ce sujet en 2019.

Le BfR souligne expressément que les compléments alimentaires sont concernés eux aussi — les fabricants ne sont ici tenus à aucune mention. La quantité à partir de laquelle l'effet apparaît n'est pas fixée de manière générale ; elle dépend du système de test employé. Qui prend donc de la biotine 10 000 µg ou une autre préparation fortement dosée fera mieux de le signaler avant la prise de sang. La lettre cite comme solutions un système de test sans liaison à la biotine ou une mesure répétée après l'arrêt ; elle ne fixe pas de délai d'attente, l'excrétion étant variable.

Les symptômes ne sont pas une preuve

Fatigue, pâleur, chute de cheveux, mains froides, troubles de la concentration : les plaintes associées à la carence en fer sont toutes non spécifiques. Elles peuvent avoir de nombreuses causes et, inversement, une carence des réserves passe souvent longtemps inaperçue. Un autotest ou une liste de symptômes ne remplace donc pas une valeur de laboratoire — et le raisonnement inverse, « pas de plaintes, donc pas de carence », ne tient pas davantage.

La Société allemande de nutrition (DGE) formule la conséquence pratique sans ambiguïté : une supplémentation en fer ne devrait intervenir qu'après constat d'un apport insuffisant et sous accompagnement médical ou diététique. Parmi les groupes à risque accru figurent, selon la DGE, les nourrissons, les enfants et adolescents, les femmes non ménopausées, les femmes enceintes, les sportifs de haut niveau, les donneurs de sang fréquents ainsi que les personnes suivant une alimentation végétarienne ou végétalienne — pourquoi c'est la disponibilité et non la quantité qui pose problème dans ce dernier groupe, c'est ce qu'explique Aliments riches en fer : le tableau par portion.

Quand un complément entre en ligne de compte

Une fois le statut établi et la supplémentation discutée, deux indications sur l'emballage décident : la quantité de fer élémentaire et le composé sous lequel il se présente. Notre Fer 30 mg + inuline apporte 30 mg de fer par comprimé (214 % de la valeur nutritionnelle de référence de 14 mg selon le règlement (UE) n° 1169/2011, annexe XIII) sous forme de fumarate de fer ; le conseil d'utilisation est d'un comprimé par jour avec un verre d'eau, 15 à 30 minutes avant un repas. La tolérance de chaque composé est comparée dans Formes de fer : bisglycinate, fumarate ou sulfate ? ; toutes les variantes se trouvent côte à côte dans la catégorie Fer.

Pour le fer, ces allégations sont notamment autorisées (règlement (UE) n° 432/2012) : Le fer contribue à la formation normale de globules rouges et d'hémoglobine. Le fer contribue au transport normal de l'oxygène dans l'organisme. Le fer contribue à réduire la fatigue. Le fer contribue au fonctionnement normal du système immunitaire. Les compléments alimentaires ne remplacent pas une alimentation variée et équilibrée ni un mode de vie sain.

Questions fréquentes

Mon hémoglobine est correcte — puis-je quand même être carencé en fer ? Oui. L'hémoglobine ne cède qu'au troisième stade. La carence des réserves et l'érythropoïèse carencée en fer se déroulent avant et ne se voient que sur la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine, le récepteur soluble de la transferrine ou l'hémoglobine réticulocytaire.

Pourquoi la ferritine seule ne suffit-elle pas ? Parce qu'elle s'élève lors d'une inflammation. Une valeur de 40 µg/l peut être sans particularité avec une CRP normale et parler malgré tout d'une carence avec une CRP augmentée — l'OMS place alors le seuil à 70 µg/l. Les marqueurs inflammatoires font donc partie de l'évaluation.

Dois-je être à jeun pour la prise de sang ? Pour les paramètres du fer, le jeûne compte moins que l'heure de la journée : le fer sérique varie fortement et se trouve rehaussé par un comprimé pris peu avant. La ferritine y est nettement moins sensible. Ce que vous prenez comme préparations — en particulier de la biotine fortement dosée — a sa place dans l'entretien qui précède la prise de sang.

À quelle vitesse les valeurs changent-elles à nouveau ? À des rythmes différents, selon ce qui est mesuré. L'hémoglobine réticulocytaire reflète l'approvisionnement des derniers jours, la ferritine le niveau des réserves sur des mois. Un contrôle d'évolution au bout de quelques jours dit donc peu de chose sur les réserves.

Sources : OMS, WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations, 2020 · OMS, Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations, 2024 · DGHO/Onkopedia, recommandation « Eisenmangel und Eisenmangelanämie » · DGE, questions et réponses choisies sur le fer · BfR, communication n° 044/2019 du 14.11.2019, « Biotin in Nahrungsergänzungsmitteln kann Labortestergebnisse beeinflussen » · BfArM, lettre aux professionnels de santé sur les médicaments contenant de la biotine, 2019 · règlement (UE) n° 1169/2011, annexe XIII · règlement (UE) n° 432/2012.