Carenza di ferro: ferritina, TSAT o emoglobina?

Una carenza di ferro non nasce in un giorno e non si vede in un solo valore. Prima si svuotano i depositi — lo si legge nella ferritina. Poi l'ematopoiesi riceve troppo poco rifornimento — lo mostrano la saturazione della transferrina e il recettore solubile della transferrina. Solo alla fine l'emoglobina scende sotto la sua soglia. Chi guarda soltanto il valore di Hb dell'emocromo non vede quindi nulla finché la carenza è ancora nei primi due stadi.

Il secondo errore di ragionamento, più frequente, riguarda la ferritina stessa: è una proteina della fase acuta e sale a ogni infiammazione. Una ferritina senza un marcatore infiammatorio misurato contemporaneamente non è interpretabile — può apparire normale e nascondere comunque un deposito vuoto.

I tre stadi — e il valore che li rende visibili

La linea guida della Società tedesca di ematologia e oncologia medica distingue tre stadi:

Stadio	Che cosa accade	Ferritina	Valori funzionali (TSAT, sTfR)	Emoglobina
I — carenza di ferro di deposito	i depositi si svuotano, l'ematopoiesi è ancora rifornita	bassa	normali	normale
II — eritropoiesi ferro-carente	il rifornimento non basta più all'ematopoiesi	bassa	alterati	ancora normale
III — anemia sideropenica	la soglia dell'emoglobina è superata verso il basso	bassa	alterati	bassa

In pratica significa: un emocromo normale non esclude una carenza di ferro. Esclude soltanto il terzo stadio.

La ferritina — il valore di deposito e la sua trappola

La ferritina è la forma di deposito del ferro; il suo livello nel siero riflette la quantità immagazzinata nell'organismo. Nel 2020 l'OMS ha pubblicato per la prima volta soglie proprie:

Gruppo	Carenza di ferro (senza infiammazione)	Carenza di ferro (con infezione/infiammazione)
Bambini sotto i 5 anni	< 12 µg/l	< 30 µg/l
Dai 5 anni, adolescenti, adulti	< 15 µg/l	< 70 µg/l
Donne in gravidanza (1° trimestre)	< 15 µg/l	—

La seconda colonna è il punto vero e proprio. Poiché la ferritina sale in caso di infiammazione, con indici infiammatori aumentati vale una soglia nettamente più alta: negli adulti non si prendono 15, bensì 70 µg/l. Per questo nella pratica la ferritina viene determinata insieme alla PCR o alla velocità di eritrosedimentazione. La linea guida Onkopedia considera probante una ferritina sierica sotto 15 µg/l e raccomanda, indipendentemente dal sesso, una soglia di 30 µg/l, proprio per assorbire questa imprecisione.

Verso l'alto l'OMS ha posto altrettanti riferimenti: valori sopra 150 µg/l nelle donne e sopra 200 µg/l negli uomini valgono come indizio di un rischio di sovraccarico di ferro; nelle persone con patologie concomitanti solo sopra 500 µg/l. Anche questo è un motivo per non integrare ferro per sospetto — l'organismo non ha alcuna via per liberarsi miratamente di un eccesso. Che cosa significhino le cifre sulla confezione per la quantità giornaliera è spiegato in Comprare ferro: il prezzo al giorno, non al mg.

I valori funzionali: TSAT, sTfR ed emoglobina reticolocitaria

Tra deposito pieno ed ematopoiesi alterata sta lo stadio che solo questi valori mostrano:

Valore	Intervallo normale	Alterato da	Che cosa riflette
Saturazione della transferrina (TSAT)	16–45 %	≤ 15 %	quanto ferro viene trasportato in quel momento
Recettore solubile della transferrina (sTfR)	dipende dal test, p. es. 1,9–4,4 mg/l (donne)	aumentato	il fabbisogno di ferro dei precursori nel midollo osseo
Emoglobina reticolocitaria (CHr)	≥ 28 pg	< 26 pg	il contenuto di ferro dei globuli rossi più giovani

Rispetto alla ferritina, l'sTfR ha un vantaggio: non sale insieme a un'infiammazione. In un'anemia nel quadro di una malattia cronica resta normale, mentre è aumentato in una vera carenza di ferro — esattamente questa distinzione la ferritina da sola non la offre. L'emoglobina reticolocitaria a sua volta reagisce in fretta: riflette quanto bene i globuli formati per ultimi siano stati caricati di ferro, non lo stato degli ultimi mesi.

La sideremia come valore singolo, invece, serve a poco. Oscilla parecchio nel corso della giornata ed è influenzata dall'ultimo pasto e da una compressa assunta poco prima — per questo viene usata solo come componente della saturazione della transferrina, non come giudizio a sé.

L'emoglobina — il valore che cede per ultimo

L'OMS ha rivisto le soglie dell'anemia nel 2024. Per gli adulti sono rimaste invariate, per i bambini da 6 a 23 mesi sono state abbassate:

Gruppo	Anemia da
Bambini, 6–23 mesi	< 105 g/l
Bambini, 24–59 mesi	< 110 g/l
Bambini, 5–11 anni	< 115 g/l
Bambini e adolescenti, 12–14 anni	< 120 g/l
Donne dai 15 anni, non in gravidanza	< 120 g/l
Uomini dai 15 anni	< 130 g/l
In gravidanza, 1° trimestre	< 110 g/l
In gravidanza, 2° trimestre	< 105 g/l
In gravidanza, 3° trimestre	< 110 g/l

Due correzioni della stessa linea guida vengono facilmente trascurate, perché con l'alimentazione non hanno nulla a che fare. L'altitudine: chi vive sopra il livello del mare ha valori di emoglobina sistematicamente più alti — da 500 metri si aggiungono 4 g/l alla soglia, da 1.000 metri 8 g/l, da 1.500 metri 11 g/l. Il fumo: anche qui il valore è più alto, per cui la soglia viene alzata di 3 g/l (meno di 10 sigarette al giorno) fino a 6 g/l (più di 20). Un valore di emoglobina appena sopra il limite può quindi trovarsi già nella zona alterata in una fumatrice che vive a Monaco di Baviera (519 m di quota).

Se l'emoglobina scende per carenza di ferro, i globuli rossi cambiano con essa: diventano più piccoli (MCV sotto 80 fl) e più pallidi (MCH sotto 28 pg). Questa combinazione — microcitica, ipocromica — è l'indizio classico nell'emocromo.

Che cosa può falsare il valore: la biotina

Ferritina, recettore della transferrina e molti altri parametri vengono misurati con immunodosaggi, e una parte di questi test lavora con il legame tra biotina e streptavidina. Se qualcuno assume biotina ad alto dosaggio, nel campione è presente biotina libera che compete con i reagenti biotinilati del test per i siti di legame. A seconda dell'impostazione del test il risultato esce quindi troppo basso o troppo alto (BfR, comunicazione n. 044/2019 del 14 novembre 2019). Il problema è diventato noto attraverso valori di troponina falsamente negativi; l'istituto federale tedesco per i farmaci e i dispositivi medici ha inviato nel 2019 una lettera agli operatori sanitari in merito.

Il BfR segnala espressamente che sono interessati anche gli integratori alimentari — qui i produttori non sono tenuti ad alcuna avvertenza. Da quale quantità compaia l'effetto non è fissato in generale; dipende dal sistema di test impiegato. Chi assume quindi biotina 10.000 µg o un altro preparato ad alto dosaggio fa meglio a dirlo prima del prelievo. La lettera indica come vie d'uscita un sistema di test senza legame alla biotina oppure una ripetizione della misurazione dopo la sospensione; un tempo di attesa fisso non lo stabilisce, data la variabilità dell'escrezione.

I sintomi non sono una prova

Stanchezza, pallore, caduta dei capelli, mani fredde, difficoltà di concentrazione: i disturbi messi in relazione con la carenza di ferro sono tutti aspecifici. Possono avere molte cause e, al contrario, una carenza dei depositi resta spesso a lungo inosservata. Un autotest o un elenco di sintomi non sostituisce quindi un valore di laboratorio — e il ragionamento inverso, «nessun disturbo, quindi nessuna carenza», regge altrettanto poco.

La Società tedesca di nutrizione (DGE) formula la conseguenza pratica in modo netto: un'integrazione di ferro dovrebbe avvenire solo dopo aver accertato un apporto insufficiente e con accompagnamento medico o nutrizionale. Tra i gruppi a rischio aumentato la DGE annovera lattanti, bambini e adolescenti, donne in età fertile, donne in gravidanza, atleti agonisti, donatori di sangue frequenti e persone con alimentazione vegetariana o vegana — perché in quest'ultimo gruppo il problema sia la disponibilità e non la quantità lo spiega Alimenti ricchi di ferro: la tabella per porzione.

Quando un integratore entra in gioco

Una volta accertato lo stato e concordata l'integrazione, decidono due indicazioni sulla confezione: la quantità di ferro elementare e il composto in cui si presenta. Il nostro Ferro 30 mg + inulina fornisce 30 mg di ferro per compressa (214 % del valore nutritivo di riferimento di 14 mg secondo il regolamento (UE) n. 1169/2011, allegato XIII) sotto forma di fumarato ferroso; la modalità d'uso consigliata è una compressa al giorno con un bicchiere d'acqua da 15 a 30 minuti prima di un pasto. Quanto sia tollerato ciascun composto lo confronta Forme di ferro: bisglicinato, fumarato o solfato?; tutte le varianti stanno una accanto all'altra nella categoria Ferro.

Per il ferro sono autorizzate, tra le altre, queste indicazioni (regolamento (UE) n. 432/2012): Il ferro contribuisce alla normale formazione dei globuli rossi e dell'emoglobina. Il ferro contribuisce al normale trasporto di ossigeno nell'organismo. Il ferro contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell'affaticamento. Il ferro contribuisce alla normale funzione del sistema immunitario. Gli integratori alimentari non sostituiscono una dieta variata ed equilibrata e uno stile di vita sano.

Domande frequenti

La mia emoglobina è a posto — posso avere lo stesso una carenza di ferro? Sì. L'emoglobina cede solo al terzo stadio. La carenza di ferro di deposito e l'eritropoiesi ferro-carente si svolgono prima e si vedono solo nella ferritina, nella saturazione della transferrina, nel recettore solubile della transferrina o nell'emoglobina reticolocitaria.

Perché la sola ferritina non basta? Perché la ferritina sale in caso di infiammazione. Un valore di 40 µg/l può essere del tutto tranquillo con una PCR nella norma e deporre comunque per una carenza con una PCR aumentata — in quel caso l'OMS pone la soglia a 70 µg/l. Per questo i marcatori infiammatori fanno parte della valutazione.

Devo essere a digiuno per il prelievo? Per i valori del ferro conta meno il digiuno che l'ora del giorno: la sideremia oscilla molto e viene innalzata da una compressa assunta poco prima. La ferritina ne risente assai meno. Che cosa si assume come preparati — soprattutto biotina ad alto dosaggio — va detto nel colloquio prima del prelievo.

Quanto in fretta cambiano di nuovo i valori? A velocità diverse, a seconda di che cosa si misura. L'emoglobina reticolocitaria riflette il rifornimento degli ultimi giorni, la ferritina il livello dei depositi nell'arco di mesi. Un controllo dopo pochi giorni dice quindi poco sui depositi.

Fonti: OMS, WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations, 2020 · OMS, Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations, 2024 · DGHO/Onkopedia, linea guida «Eisenmangel und Eisenmangelanämie» · DGE, domande e risposte selezionate sul ferro · BfR, comunicazione n. 044/2019 del 14.11.2019, «Biotin in Nahrungsergänzungsmitteln kann Labortestergebnisse beeinflussen» · BfArM, lettera agli operatori sanitari sui medicinali contenenti biotina, 2019 · regolamento (UE) n. 1169/2011, allegato XIII · regolamento (UE) n. 432/2012.