Carenza di vitamina B12: siero, olo-TC e MMA

La risposta breve: un singolo valore di vitamina B12 nel siero non risponde alla domanda. È il più economico dei quattro marcatori disponibili, quello determinato più spesso — e quello che cambia per ultimo. La Società Tedesca di Nutrizione (DGE) lo formula in modo inequivocabile nel suo documento di domande e risposte sulla vitamina B12: per valutare lo stato nutrizionale andrebbe determinato un marcatore funzionale significativo, per esempio l'acido metilmalonico, insieme a un marcatore di stato — cioè la vitamina B12 sierica oppure l'olo-transcobalamina.

Due valori invece di uno, e appartenenti a due categorie diverse. È tutto qui il nocciolo di questo testo. Chi esce dall'ambulatorio con «la mia B12 era normale» ha un'istantanea del trasporto nel sangue, non un'indicazione su quanto arrivi davvero nelle cellule.

Perché il valore totale dice così poco

La vitamina B12 non circola libera nel sangue, ma legata a due proteine di trasporto. La quota di gran lunga maggiore — dall'80 al 90 % — è legata all'aptocorrina ed è biologicamente inattiva; non viene assorbita dalle cellule. Solo il restante 10-20 % si trova sulla transcobalamina, e proprio questa frazione si chiama olo-transcobalamina, in breve olo-TC. È la forma che entra nella cellula attraverso recettori propri.

Il valore di laboratorio abituale «vitamina B12» misura entrambe insieme. È quindi determinato in prevalenza dalla quota che non conta. Ne derivano due cose che nella pratica creano regolarmente confusione: il valore totale scende tardi, quando le riserve si stanno riducendo già da tempo — e può perfino essere alto mentre l'olo-TC è bassa, per esempio quando si forma più aptocorrina.

A ciò si aggiunge un'ampia zona grigia. Valori sotto 160 pg/ml indicano una carenza con alta specificità, valori sopra 350-400 pg/ml la escludono in larga misura. In mezzo si estende una zona grande in cui il referto resta semplicemente aperto. Quanto conti la scelta del valore soglia lo mostra un dato della medicina di laboratorio: applicando negli anziani la vecchia soglia di 200 ng/l, il 10-15 % risulta insufficientemente coperto. Se si considera invece l'intervallo 200-400 ng/l o i parametri più fini, la quota sale fino al 50 %.

I quattro marcatori a confronto

Nella sua derivazione dei valori di riferimento per la cobalamina, l'EFSA nomina esattamente quattro marcatori: cobalamina sierica, olo-TC, acido metilmalonico (MMA) e omocisteina totale. E vi aggiunge una frase che centra il punto: la sensibilità e la specificità di questi marcatori possono essere influenzate da fattori che nulla hanno a che vedere con lo stato di B12 — i limiti di tutti i marcatori rendono necessaria una combinazione.

Marcatore	Che cosa misura	Soglia decisionale abituale	Da che cosa viene distorto
Vitamina B12 totale (siero)	il trasporto complessivo, in prevalenza legato in forma inattiva	sotto 160 pg/ml depone per una carenza, sopra 350-400 pg/ml contro	aptocorrina, ampia zona grigia, biotina nel test
Olo-transcobalamina (olo-TC)	la quota che arriva nelle cellule	sotto 40 pmol/l depone per una carenza	funzione renale ridotta, biotina nel test
Acido metilmalonico (MMA)	se nella cellula arriva effettivamente troppo poco	sopra 32 µg/l nel siero depone per una carenza	funzione renale ridotta, sovracrescita batterica intestinale
Omocisteina	lo stesso metabolismo, ma in modo aspecifico	dipende dal laboratorio	apporto di folati e B6, funzione renale, trasporto del campione

I primi due sono parametri di stato: descrivono quanto ce n'è. Gli ultimi due sono parametri funzionali: aumentano perché un enzima dipendente dalla B12 non riesce a svolgere il proprio lavoro, e descrivono quindi una condizione all'interno della cellula. Per questo la combinazione di un marcatore per ciascun gruppo fornisce un quadro che un singolo valore non può dare.

Un dettaglio sull'omocisteina che viene volentieri trascurato: dopo il prelievo il valore continua a salire artificialmente, di circa il 10 % all'ora, perché i globuli rossi continuano a rilasciare omocisteina. Senza una provetta speciale stabilizzata, alla fine si misura il tempo di trasporto fino al laboratorio.

L'ordine in cui le cose cambiano

Una carenza non nasce in un giorno. La medicina di laboratorio la descrive in stadi, e da lì si legge perché la scelta del marcatore decide il risultato.

	Norma	Stadio I	Stadio II	Stadio III	con anemia
Olo-TC (pmol/l)	sopra 50	sotto 35	sotto 35	sotto 35	sotto 35
Omocisteina	normale	normale	normale	elevata	elevata
MMA	normale	normale	normale	elevato	elevato
MCV (dimensione dei globuli rossi)	normale	normale	normale	normale	aumentato
Emoglobina	normale	normale	normale	normale	ridotta

Lo stadio I è il precoce bilancio negativo, lo stadio II lo svuotamento dei depositi, lo stadio III riguarda la formazione del sangue. Il punto più evidente di questa tabella: l'olo-TC è già ridotta nel primo stadio, mentre emocromo e parametri funzionali sono ancora del tutto nella norma. Un'olo-TC bassa isolata indica che i depositi si stanno svuotando; se si aggiunge un acido metilmalonico elevato, la carenza è già arrivata nel metabolismo.

L'emocromo completo non è quindi adatto come test di screening. L'anemia megaloblastica è sì la manifestazione clinica più frequente di una carenza di B12, ma sta alla fine della catena — e le alterazioni neurologiche compaiono indipendentemente da essa, spesso addirittura prima. Un MCV normale non esclude nulla.

Il motivo per cui si determina comunque quasi sempre il valore totale non è tecnico ma economico. Secondo il tariffario tedesco per gli assicurati obbligatori, la vitamina B12 totale costa circa 4 €, l'olo-TC poco meno di 15 €, l'omocisteina circa 14 € e l'acido metilmalonico 43 €. Il test più economico è quello che risponde peggio alla domanda.

Che cosa falsa il valore — anche dal proprio armadietto

Tre fattori di disturbo sono così diffusi da rientrare in ogni valutazione.

La funzione renale. L'acido metilmalonico viene eliminato esclusivamente per via renale. Già una lieve limitazione — negli anziani la regola, non l'eccezione — fa salire il valore sierico senza che manchi B12. La via d'uscita è la determinazione nelle seconde urine del mattino, rapportata alla creatinina; un valore ancora falsamente alto a quel punto deriva praticamente solo da una sovracrescita batterica intestinale.

L'assunzione stessa. Il valore totale nel siero reagisce all'ultima compressa, non al deposito. Chi integra per tre settimane e poi si fa misurare, misura la compressa. Il momento giusto viene quindi prima dell'inizio di un'assunzione — non dopo.

La biotina. È il punto a cui quasi nessuno pensa, benché arrivi direttamente dallo scaffale degli integratori. Molti test di laboratorio lavorano con un sistema streptavidina-biotina; un eccesso di biotina nel sangue li disturba. Per l'Istituto federale tedesco per i farmaci e i dispositivi medici (BfArM) ciò è valso nel 2019 una comunicazione agli operatori sanitari («Rote-Hand-Brief»): a seconda dell'impostazione del test i valori risultano falsamente elevati (principio competitivo) oppure falsamente ridotti (principio sandwich). Per i comuni test Roche ciò significa, in concreto per il nostro tema — la vitamina B12 viene misurata falsamente alta a partire da una concentrazione di biotina di 60 ng/ml, l'olo-TC falsamente bassa a partire da 40 ng/ml, l'acido folico falsamente alto a partire da 20 ng/ml. Tre valori, tre direzioni, un solo referto.

Concentrazioni simili non nascono dall'alimentazione, ma dai preparati: i laboratori chiedono di essere informati quando si assumono 10 mg di biotina al giorno o più — o una quantità minore nelle ultime dodici ore. 10 mg sono esattamente i 10.000 µg che compaiono su molti prodotti per pelle, capelli e unghie. Chi prende qualcosa del genere fa meglio a dirlo prima del prelievo, invece di rallegrarsi dopo per un valore di B12 rassicurante.

Quanto più in basso di questa cifra si collochi la soglia documentata lo mostra la procedura da cui è scaturita la comunicazione. Nel 2019 il Comitato per la valutazione dei rischi per la farmacovigilanza (PRAC) dell'Agenzia europea per i medicinali ha valutato i dati disponibili e ha trovato prove sufficienti di interferenze con i test clinici di laboratorio a partire da un'assunzione orale di 150 µg di biotina al giorno (per le infusioni a partire da 60 µg); al di sotto, i dati non erano sufficienti per una valutazione conclusiva. Da allora i medicinali con 150 µg o più per unità di dose riportano un'avvertenza nel foglio illustrativo. Per gli integratori alimentari quest'obbligo non vale automaticamente — sono alimenti, non medicinali. L'Istituto federale tedesco per la valutazione dei rischi (BfR) raccomanda comunque l'indicazione: sugli integratori contenenti biotina dovrebbe per principio essere riportato che prima di un test di laboratorio occorre informare il medico o il personale del laboratorio dell'assunzione. I valori in ng/ml sopra riportati descrivono del resto la concentrazione nel sangue, i 150 µg l'assunzione giornaliera — due grandezze diverse, collegate solo attraverso il metabolismo.

Per inquadrare le quantità: l'EFSA ha derivato per gli adulti un'assunzione adeguata di 40 µg di biotina al giorno, le società D-A-CH indicano da 30 a 60 µg, e la seconda Indagine nazionale tedesca sui consumi alimentari ha misurato negli uomini e nelle donne adulti una mediana compresa tra 39 e 48 µg al giorno. Una compressa di biotina 10.000 µg — anche noi trattiamo questo dosaggio, comune in commercio — fornisce quindi circa 250 volte l'assunzione adeguata e circa 67 volte quei 150 µg a partire dai quali i dati sulle interferenze analitiche sono considerati sufficienti.

Non si tratta espressamente di una questione di tollerabilità: per la biotina non è mai stato derivato un livello massimo tollerabile di assunzione, perché nel 2001 allo SCF mancavano i necessari studi sistematici dose-effetto, e il BfR ritiene tuttora superflua una quantità massima per gli integratori alimentari, dato che nessun effetto sfavorevole è stato osservato nemmeno molto al di sopra dell'assunzione adeguata. È una questione di momento. Particolare attenzione vale in caso di funzione renale ridotta, nei bambini e in gravidanza: la biotina viene eliminata per via renale, l'emivita si allunga di conseguenza e il rischio di interferenza aumenta con la dose (BfArM/PEI, Bulletin zur Arzneimittelsicherheit 4/2018).

Non tra i fattori di disturbo, ma nella stessa categoria «sembra copertura, non lo è», rientrano gli analoghi della vitamina B12 da alghe, crauti e prodotti simili. La DGE è chiara al riguardo: non contribuiscono a una copertura sufficiente e possono perfino peggiorarla ulteriormente bloccando i sistemi di trasporto.

Un'omocisteina elevata non è ancora una diagnosi di carenza di B12

L'omocisteina è il secondo parametro funzionale accanto all'acido metilmalonico, costa meno di un terzo — e risponde a una domanda diversa da quella che i più immaginano. La ragione sta nel metabolismo stesso: l'omocisteina si trova a un incrocio con due uscite. Su una viene rimetilata a metionina; per questo la metionina sintasi ha bisogno di un gruppo metilico dal 5-metiltetraidrofolato e della metilcobalamina come coenzima. Sull'altra viene degradata attraverso la cistationina, e i due enzimi responsabili lavorano con la vitamina B6. Un ingorgo si forma quindi tanto per una lacuna nei folati quanto per una lacuna nella B12 o nella B6 — il valore sale senza dire quale delle tre sostanze manchi. A ciò si aggiungono la funzione renale, che qui incide come per l'acido metilmalonico, e il trasporto in laboratorio, che spinge il valore verso l'alto di circa il 10 % all'ora.

Proprio per questo l'omocisteina compare nella tabella qui sopra come «aspecifica». Come unica prova di una carenza di B12 non basta; come conferma accanto a un'olo-TC bassa è utile, e l'acido metilmalonico è il più specifico dei due parametri funzionali, perché dipende da un unico enzima legato alla B12.

Perché l'acido folico può cambiare il referto

Il legame tra folati e B12 va oltre il valore di laboratorio e ha una direzione che conta per la valutazione. Poiché entrambe le sostanze servono nella stessa reazione, l'emocromo appare uguale in una lacuna di B12 e in una lacuna di folati: i globuli rossi diventano troppo grandi. Un apporto abbondante di acido folico può normalizzare di nuovo questo emocromo, mentre la lacuna di B12 resta invariata — il referto vistoso scompare, la causa no.

Questa considerazione non è una nota a margine, ma il punto di arrivo da cui è stato derivato il limite superiore per l'acido folico: il Comitato scientifico dell'alimentazione umana dell'UE ha posto nel 2000 alla base il possibile mascheramento di una carenza di vitamina B12 a partire da un'assunzione di 5 mg di acido folico al giorno, ha diviso per un fattore di incertezza di 5 ed è così arrivato a un livello massimo tollerabile di 1 mg al giorno per gli adulti. L'EFSA ha confermato questo valore nel 2023 dopo un nuovo esame (1.000 µg per adulti e gestanti, 800 µg per adolescenti dai 15 ai 17 anni). Vale per l'acido folico di sintesi e per le altre fonti di folati autorizzate provenienti da preparati e alimenti fortificati — non per i folati di una dieta normale.

	Vitamina B12	Acido folico
Valore nutritivo di riferimento in etichetta	2,5 µg	200 µg
Valore di riferimento adulti (D-A-CH)	4,0 µg	300 µg di folati equivalenti
Livello massimo tollerabile di assunzione	non derivato	1.000 µg (EFSA 2023)
Quantità massima proposta dal BfR per porzione giornaliera	25 µg	200 µg

La proposta del BfR di 200 µg per porzione giornaliera raccomandata proviene dall'aggiornamento del febbraio 2024 (parere 009/2024). Indipendentemente da ciò, l'istituto mantiene espressamente per le donne in età fertile e per le gestanti nel primo trimestre la raccomandazione di 400 µg di acido folico al giorno — lì si tratta della prevenzione dei difetti del tubo neurale, quindi di una domanda diversa da quella sulla quantità massima sullo scaffale.

Per la misurazione ciò significa due cose. Primo: chi integra acido folico dovrebbe dirlo nella valutazione di un referto di B12 — non perché il test verrebbe falsato come con la biotina, ma perché l'emocromo viene meno come indizio. Secondo: la domanda sulla B12 spetta comunque a un marcatore proprio, ed è questo l'argomento a favore dell'olo-TC o dell'acido metilmalonico invece di un emocromo completo.

Il nostro acido folico 1000 µg contiene acido pteroilmonoglutammico, la forma sintetica e più a lungo studiata, 180 compresse da una al giorno. I 1.000 µg corrispondono esattamente al livello massimo tollerabile per gli adulti — dopo di che non resta più margine per alimenti fortificati in aggiunta, e superano nettamente la proposta del BfR di 200 µg per porzione giornaliera. Altri dosaggi si trovano nella categoria acido folico.

Per i folati è autorizzata tra l'altro questa indicazione: I folati contribuiscono alla normale emopoiesi. (regolamento (UE) n. 432/2012). Vale per i folati da soli — un'indicazione autorizzata comune a folati e vitamina B12 non esiste, benché i due lavorino nello stesso passaggio di reazione.

Chi dovrebbe far misurare

Il deposito fa della vitamina B12 un caso particolare tra le vitamine idrosolubili. Un adulto ne porta con sé circa 2,5 mg, di cui circa 1 mg nel fegato, e ne cede ogni giorno solo lo 0,1-0,2 % — indipendentemente da quanto sia pieno il deposito in quel momento. Questa riserva copre il fabbisogno per tre-quattro anni. Un'interruzione brusca dell'apporto si manifesta quindi solo anni dopo, e proprio per questo in certe situazioni un valore ematico è più sensato dell'attesa dei sintomi. Quanto serva davvero e perché le compresse stiano tanto al di sopra è spiegato nel nostro articolo sul fabbisogno giornaliero di vitamina B12.

Una determinazione è indicata tra l'altro:

• in caso di alimentazione esclusivamente vegetale — la DGE raccomanda a chi si nutre solo di vegetali di far controllare regolarmente lo stato dal medico;
• a partire da circa 65 anni, perché la produzione di acido gastrico cala e la B12 si stacca allora peggio dalle proteine alimentari;
• in caso di malattie del tratto gastrointestinale — gastrite atrofica, malattie infiammatorie croniche intestinali, insufficienza pancreatica esocrina o dopo asportazione di parti dello stomaco o dell'intestino;
• in caso di assunzione prolungata di determinati farmaci: inibitori di pompa protonica, antagonisti dei recettori H2, colestiramina, diversi antibiotici e metformina ostacolano l'assorbimento intestinale.

Una volta accertata la carenza, si passa alla causa. Gli anticorpi contro il fattore intrinseco sono altamente specifici per un'anemia perniciosa, ma individuano solo circa il 40 % dei casi; gli anticorpi contro le cellule parietali sono più sensibili (fino al 90 %), ma si riscontrano anche in circa il 20 % delle persone con altre malattie autoimmuni. Insieme i due test individuano circa il 96 % degli interessati. Questa è diagnostica in mano medica — non un tema da scaffale.

Che cosa il valore non decide

Un valore di laboratorio non sostituisce la valutazione clinica, e ciò vale in entrambe le direzioni. In presenza di una sintomatologia chiara, un tentativo terapeutico è considerato indicato anche quando i biomarcatori non riescono a dimostrare una carenza. Al contrario, l'EFSA descrive una condizione per la quale non esistono sintomi: l'insufficienza di cobalamina — alterazioni biochimiche come omocisteina o acido metilmalonico elevati senza alcun segno specifico di malattia.

Chi integra dopo la misurazione trova dosaggi e forme uno accanto all'altro nella categoria vitamina B12; la compressa più diffusa in commercio — anche la nostra vitamina B12 1.000 µg — fornisce 1.000 µg come metilcobalamina.

Quale forma sia riportata in etichetta non cambia nulla per la misurazione — in che cosa ciano-, metil-, idrossi- e adenosilcobalamina si distinguano davvero è spiegato in le forme di vitamina B12 a confronto. Poiché l'omocisteina dipende anche dall'apporto di folati, in caso di valore alterato si guarda spesso a entrambi insieme; i preparati di acido folico stanno perciò quasi sempre accanto nella consulenza. Perché una lacuna di B12 possa sfuggire benché l'emocromo migliori è spiegato in vitamina B12 e acido folico.

Per la vitamina B12 sono autorizzate tra l'altro queste indicazioni: La vitamina B12 contribuisce alla normale formazione di globuli rossi. La vitamina B12 contribuisce alla normale funzione del sistema nervoso. La vitamina B12 contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell'affaticamento. (regolamento (UE) n. 432/2012). Gli integratori alimentari non sostituiscono un'alimentazione equilibrata e variata e uno stile di vita sano.

Domande frequenti

Il mio valore di B12 era normale — posso avere comunque una carenza? Sì. Il valore totale misura in prevalenza la frazione inattiva legata all'aptocorrina e scende solo tardi. Con una maggiore produzione di aptocorrina può perfino essere alto mentre l'olo-TC è già bassa. Per questo la DGE raccomanda la combinazione di un marcatore di stato e di uno funzionale.

Qual è il valore migliore? Non ce n'è uno solo. L'olo-TC cambia per prima ed è superiore al valore totale in sensibilità e specificità; l'acido metilmalonico è l'unico marcatore che mostra se nella cellula arriva effettivamente troppo poco. L'EFSA ritiene espressamente necessaria la combinazione di più marcatori, perché ciascuno ha i suoi limiti.

Devo sospendere il preparato prima del prelievo? Il momento sensato per la misurazione è prima dell'inizio di un'assunzione, perché altrimenti i parametri di stato riflettono l'ultima compressa. Se l'assunzione è già in corso, va riferita nell'anamnesi — così come un preparato di biotina ad alto dosaggio, che nel test può spostare il valore di B12 verso l'alto e l'olo-TC verso il basso.

La mia omocisteina è elevata — ho una carenza di B12? Non necessariamente. L'omocisteina si accumula non appena una di tre vie si inceppa: con troppo pochi folati, con troppa poca vitamina B12 o con troppa poca vitamina B6. A ciò si aggiungono la funzione renale e il trasporto del campione in laboratorio. Il valore indica che qualcosa non gira, non che cosa. Più specifico per la vitamina B12 è l'acido metilmalonico, perché dipende da un unico enzima legato alla B12.

Prendo biotina — devo sospenderla prima del prelievo? Lo decide l'ambulatorio o il laboratorio, non la confezione. Dirlo è comunque necessario: nel 2019 l'EMA ha visto a partire da 150 µg di biotina al giorno prove sufficienti di interferenze con i test di laboratorio, e i comuni preparati per pelle, capelli e unghie stanno molto al di sopra con 10.000 µg. I laboratori chiedono di norma un intervallo di almeno dodici ore; con funzione renale ridotta può servire di più, perché la biotina viene eliminata più lentamente. Non sono interessati solo B12 e olo-TC, ma molti immunodosaggi — anche marcatori tiroidei e cardiaci.

Quanto tempo passa prima che un cambiamento si veda nel sangue? Molto. Il deposito corporeo di circa 2,5 mg basta tre-quattro anni se l'apporto era prima buono, e si svuota ogni giorno solo dello 0,1-0,2 %. I segni di carenza compaiono perciò per lo più solo dopo anni — con un'eccezione importante: nelle persone senza un deposito precedentemente pieno, per esempio nei lattanti allattati da madri vegane senza un apporto di B12 assicurato, ciò può accadere molto prima.