Valori di vitamina D: leggere bene il 25-OH-D

La risposta breve: sul referto c'è scritto 25-OH-D, e il numero accanto non vale nulla senza la sua unità di misura. Un 30 in nanogrammi per millilitro (ng/ml) indica un buon stato di apporto, in nanomoli per litro (nmol/l) invece la categoria più bassa. Tra le due unità c'è un fattore 2,5 — ed è esattamente qui che sbaglia la maggior parte dei racconti che si leggono in rete. Prima l'unità, poi il confronto con le soglie e solo dopo la domanda sul dosaggio.

Questo articolo spiega cosa venga effettivamente misurato in laboratorio, come siano nate le soglie più diffuse, perché due laboratori possano classificare in modo diverso la stessa goccia di sangue e quando una misurazione abbia senso.

Cosa misura davvero il laboratorio

Nell'organismo esistono due forme che si potrebbero misurare, e solo una dice qualcosa sullo stato di apporto.

La 25-idrossi-vitamina D (25-OH-D, detta anche calcidiolo) si forma nel fegato a partire dal colecalciferolo assunto con la dieta o prodotto nella pelle. È la forma di trasporto e di deposito, ha un'emivita di circa 15 giorni e riflette quindi l'apporto delle ultime settimane. È il valore che compare sul referto.

La 1,25-diidrossi-vitamina D (calcitriolo) è la forma realmente attiva, prodotta nel rene. Ha un'emivita di poche ore ed è regolata strettamente dal paratormone: può essere normale o persino elevata mentre la forma di deposito è bassa. Per la domanda «quanto sono coperto» è quindi inadatta, e chi se la ritrova in fattura senza averla chiesta ha pagato il parametro sbagliato.

La misurazione avviene nel siero, di norma con immunodosaggio oppure con spettrometria di massa (LC-MS/MS). Non è necessario essere a digiuno.

Decide l'unità: ng/ml oppure nmol/l

I laboratori tedeschi calcolano prevalentemente in nmol/l, una parte — e quasi tutta la letteratura in lingua inglese — in ng/ml. Il fattore di conversione deriva dalla massa molare del 25-OH-D3 (400,6 g/mol):

1 ng/ml = 2,496 nmol/l, in pratica quindi per 2,5 oppure diviso 2,5.

ng/ml	nmol/l	Classificazione secondo RKI e DGE
8	20	insufficiente
12	30	limite inferiore della categoria intermedia
20	50	sufficiente per la salute delle ossa
30	75	sufficiente, nettamente sopra la soglia
40	100	alto, ma non problematico
60	150	intervallo in cui il beneficio non è dimostrato

Chi confronta un referto con una guida deve riportare entrambi alla stessa unità. Un valore di 25 è comodo se letto in ng/ml ed è il motivo di una visita se letto in nmol/l.

Quali valori sono considerati sufficienti

Le soglie non provengono da un singolo studio, bensì dalle valutazioni di più organismi che concordano in larga misura:

Intervallo (nmol/l)	Intervallo (ng/ml)	Valutazione	Origine
sotto 30	sotto 12	apporto insufficiente	Istituto Robert Koch, sulla scia dello statunitense Institute of Medicine
da 30 a meno di 50	da 12 a meno di 20	subottimale per la salute delle ossa	stessa fonte
da 50 in su	da 20 in su	sufficiente per quasi tutti	DGE e IOM, concordi
oltre 125 fino a 150	oltre 50 fino a 60	nessun beneficio aggiuntivo dimostrato, cautela consigliata	nota dello IOM
oltre 220	oltre 88	intervallo in cui possono comparire valori elevati di calcio	valutazione EFSA sul limite superiore

Due aspetti sono importanti. Primo, la soglia di 50 nmol/l è stata derivata per la salute delle ossa, non per obiettivi qualsiasi: le raccomandazioni che indicano valori ottimali molto più alti vanno oltre quanto i valori di riferimento consentono di dire. Secondo, la Società tedesca di nutrizione (DGE) ha derivato proprio in questo modo il suo valore stimato di 20 µg (800 UI) al giorno: come la quantità che, in assenza di produzione cutanea, raggiunge in media 50 nmol/l. Con l'alimentazione, negli adulti si arriva di norma solo a 2-4 µg al giorno.

Perché due laboratori valutano diversamente la stessa goccia di sangue

Qui sta il punto che quasi nessuna guida menziona, benché riguardi direttamente il numero sul foglio: i metodi di misura non sono calibrati allo stesso modo.

Quanto sia grande l'effetto lo mostra il ricalcolo dello studio tedesco sulla salute degli adulti (DEGS1, rilevazione dal 2008 al 2011). Nella valutazione originale il 30,2 % degli adulti stava sotto 30 nmol/l e il 61,5 % sotto 50 nmol/l. Nel 2018 Rabenberg e colleghi hanno ricalibrato i campioni (BMC Public Health) secondo il protocollo del Vitamin D Standardization Program: stesse persone, stessi campioni di sangue, solo una scala allineata al metodo di riferimento. Dopodiché il 15,2 % stava sotto 30 nmol/l e il 56,0 % sotto 50 nmol/l. La quota nella categoria più bassa si è quindi dimezzata senza che in nessuna persona fosse cambiato alcunché.

Per il singolo referto significa:

• Un valore vicino a una soglia non è una decisione, ma una stima con un margine. 48 e 52 nmol/l sono praticamente lo stesso referto.
• Le misurazioni di controllo vanno fatte nello stesso laboratorio. Altrimenti si confrontano calibrazioni anziché valori.
• La spettrometria di massa è considerata il metodo più preciso, ma non è standard ovunque. Sul referto è di regola indicato quale metodo sia stato usato.

Quando si misura — e quando no

Il valore oscilla molto nel corso dell'anno, perché alle nostre latitudini la produzione cutanea dipende dalla stagione. Il minimo cade alla fine dell'inverno, quindi a febbraio e marzo, il massimo a fine estate. Chi misura ad agosto misura il suo mese migliore; chi misura a marzo, il peggiore.

Ne derivano tre regole pratiche:

• Un appuntamento a fine inverno è il più significativo. Se il valore regge allora, regge tutto l'anno.
• Dopo ogni modifica attendere almeno otto-dodici settimane. Per via dell'emivita di circa due settimane il valore ha bisogno di questo tempo per raggiungere un nuovo equilibrio. Un controllo dopo due settimane misura uno stato intermedio.
• Non misurare il giorno dopo una compressa a dose elevata. Che l'assunzione sia quotidiana o a intervalli più ampi cambia poco sulla media — su una singola misurazione poco dopo una compressa da 20.000 UI, invece, cambia parecchio.

In Germania la determinazione non è un esame di screening: l'assicurazione sanitaria pubblica la copre solo in presenza di un sospetto motivato, altrimenti viene fatturata privatamente, di norma tra 20 e 30 euro. I test su sangue capillare essiccato per casa misurano lo stesso parametro, ma dipendono di più da quanto pulito sia stato il prelievo e da quanto rapidamente sia stato spedito.

Dal valore al dosaggio

Come regola empirica approssimativa vale: 1.000 UI (25 µg) al giorno alzano il valore di 25-OH-D a lungo termine di circa 25 nmol/l. La regola è volutamente grossolana, perché l'aumento non è lineare: è nettamente maggiore partendo da un valore basso che da uno già buono ed è inoltre individuale; con un peso corporeo più alto la stessa quantità si distribuisce in più tessuto adiposo.

Chi sta a 40 nmol/l e vuole superare con sicurezza la soglia dei 50 se la cava con i dosaggi più bassi. La scorta annuale di vitamina D3 4.000 UI è pensata per un giorno sì e uno no e corrisponde quindi, di calcolo, a 2.000 UI al giorno.

Chi vuole soltanto mantenere un valore misurato ha bisogno di meno di quanto lasci intuire il dosaggio della compressa: attraverso l'intervallo di assunzione i preparati a dose elevata corrispondono di calcolo a 1.000 UI al giorno — con la scorta annuale di vitamina D3 10.000 UI, per esempio, su un ritmo di dieci giorni. Tutti i dosaggi stanno uno accanto all'altro nella categoria Vitamina D3; quale dosaggio si adatti a quale quotidianità lo confronta Dosaggio della vitamina D3: da 1000 a 10000 UI.

Verso l'alto l'EFSA fissa il livello massimo tollerabile per l'apporto duraturo da tutte le fonti a 100 µg (4.000 UI) al giorno per adulti e adolescenti dagli undici anni; l'Istituto federale tedesco per la valutazione dei rischi (BfR) propone per gli integratori alimentari una quantità massima di 20 µg (800 UI) per porzione giornaliera. Il valore nutritivo di riferimento in etichetta è di 5 µg (200 UI) e proviene dall'allegato XIII del regolamento (UE) n. 1169/2011. Cosa succede se lo si supera stabilmente è spiegato in Si può assumere troppa vitamina D?.

Indipendentemente dal valore misurato restano invariate le indicazioni autorizzate dal regolamento (UE) n. 432/2012: La vitamina D contribuisce alla normale funzione del sistema immunitario. La vitamina D contribuisce al mantenimento di ossa normali. La vitamina D contribuisce al mantenimento di una normale funzione muscolare. Gli integratori alimentari non sostituiscono una dieta variata ed equilibrata e uno stile di vita sano.

Cosa il valore non dice

Il referto misura tutto il 25-OH-D presente nel siero, e di questo oltre il 99 % è legato alla proteina legante la vitamina D e all'albumina. Se la quota liberamente disponibile stia in tutte le persone nello stesso rapporto è una questione aperta: metodi di misura per farlo non sono consolidati nella routine. Allo stesso modo il referto standard non distingue se la quantità provenga dalla pelle o da una compressa; per la classificazione questo non conta, per la scelta del preparato invece sì.

E infine: un numero non è una diagnosi. Un valore basso a fine inverno in una persona che sta poco all'aperto è prevedibile. Un valore molto basso in piena estate in una persona molto esposta al sole è insolito e va chiarito dal medico, perché dietro può esserci qualcosa di diverso dall'apporto.

Domande frequenti

Il mio referto dice 32 — è buono o cattivo? Dipende dall'unità. 32 ng/ml corrispondono a 80 nmol/l e stanno nettamente nell'intervallo sufficiente. 32 nmol/l corrispondono a poco meno di 13 ng/ml e ricadono nella categoria intermedia, subottimale per la salute delle ossa. L'unità è indicata sul referto subito dopo il numero.

Devo essere a digiuno prima del prelievo? No. Il 25-OH-D non viene influenzato in misura rilevante da un pasto. Contano la stagione e la distanza dall'ultima modifica dell'assunzione.

Ogni quanto conviene misurare? Con un'assunzione stabile entro la quantità indicata in etichetta basta un controllo a distanza di circa un anno, sensatamente sempre nella stessa stagione e nello stesso laboratorio. Misurare più spesso produce soprattutto rumore: l'incertezza di misura e l'oscillazione stagionale sono maggiori della maggior parte dei cambiamenti che si vorrebbero cogliere.

Con un valore alto posso smettere di assumerla? Il deposito si riduce con un'emivita di circa due settimane: un valore di 90 nmol/l torna quindi dopo circa due mesi senza apporto vicino alla soglia — d'inverno, quando la produzione cutanea manca, in modo tanto più affidabile. Un valore estivo alto non è dunque una scorta per la metà buia dell'anno.