Witamina B12 i kwas foliowy: ukryty niedobór

Krótka odpowiedź: obie wymienia się razem, ponieważ współpracują w tym samym kroku przemiany materii — i ponieważ obfita podaż kwasu foliowego sprawia, że najbardziej rzucający się w oczy ślad niedoboru witaminy B12 znika, podczas gdy strona neurologiczna toczy się dalej. Właśnie dlatego dla kwasu foliowego w ogóle istnieje górna granica: w 2023 roku EFSA ponownie oparła ją na ryzyku, że przy niedoborze kobalaminy objawy neurologiczne rozwijają się dalej mimo przyjmowania kwasu foliowego.

Przy zakupie nie znaczy to „ręce precz od kwasu foliowego". Znaczy: kto przyjmuje kwas foliowy w wysokiej dawce, powinien wiedzieć, jak wygląda jego zaopatrzenie w witaminę B12. Obie witaminy są tanie, obie łatwo dostępne — ważna jest tylko kolejność pytań.

Jeden enzym, dwie witaminy

Folian dociera z krwi do komórki jako 5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF). Tam początkowo nie nadaje się do niczego: do komórkowej puli folianów zostaje włączony dopiero wtedy, gdy przejdzie przez enzym syntazę metioninową — a ten enzym potrzebuje witaminy B12 jako kofaktora. EFSA opisuje ten krok dokładnie tak w swojej ocenie górnej granicy dla kwasu foliowego: grupa metylowa zostaje odłączona i przeniesiona na homocysteinę, powstaje metionina, a pozostały tetrahydrofolian znów jest dostępny dla syntezy puryn i tymidyny — czyli dla budowy nowego DNA.

Niemiecki Federalny Instytut Oceny Ryzyka (BfR) formułuje tę samą zależność od drugiej strony: jako koenzym metylokobalamina witamina B12 wspiera remetylację homocysteiny do metioniny, a warunkiem tego jest, by obok B12 w wystarczającej ilości obecne były witamina B6 i foliany. Gdy brakuje B12, poziom homocysteiny we krwi rośnie.

Stąd bierze się osobliwość, od której zależy wszystko dalsze: gdy brakuje witaminy B12, folian tkwi w komórce w swojej formie metylowej. Jest, da się go zmierzyć we krwi — ale nie dociera tam, gdzie budowane jest DNA. Niedobór B12 wywołuje więc w szpiku kostnym dokładnie obraz niedoboru folianów: zaburzony podział komórek w tkance, która dzieli się nieustannie, a z tego niedokrwistość z rzucająco dużymi krwinkami czerwonymi.

Dlaczego obfity kwas foliowy porządkuje obraz krwi

Jeśli w tej sytuacji doda się dość kwasu foliowego, zablokowana droga zostaje ominięta: znów jest folian dla syntezy DNA, krwiotworzenie się normalizuje, morfologia wygląda bez zarzutu. Druga zależna od B12 droga metaboliczna nie zostaje jednak tym objęta — ta, w której powstaje kwas metylomalonowy i której zablokowanie tłumaczy nieprawidłowości neurologiczne. To jest proces, który w literaturze fachowej nazywa się „maskowaniem": najbardziej widoczna i najłatwiejsza do zmierzenia wskazówka znika, przyczyna zostaje.

Jak poważnie traktują to gremia naukowe, widać po tym, że cała górna granica dla kwasu foliowego opiera się na tym jednym punkcie końcowym. Dawny Komitet Naukowy ds. Żywności Komisji Europejskiej (SCF) wyprowadził w 2000 roku z opisów przypadków LOAEL — najniższe spożycie, przy którym zaobserwowano działanie niepożądane — w wysokości 5000 µg kwasu foliowego dziennie, podzielił przez współczynnik niepewności 5 i doszedł tak do 1000 µg dziennie dla dorosłych. Panel EFSA sprawdził to wyprowadzenie w 2023 roku, nie znalazł wiarygodnego związku dla ryzyka nowotworów ani dla funkcji poznawczych i potwierdził starą wartość: nie ma nowych danych, które lepiej opisywałyby zależność dawka–skutek.

Uczciwość każe dodać, że ta podstawa danych jest cienka. Składają się na nią stare, niekontrolowane serie przypadków u osób z niedokrwistością złośliwą; sama EFSA wskazuje, że nie da się z nich wyłączyć stanu zapasów B12 ani wcześniej istniejących zmian neurologicznych, a w literaturze fachowej historyczny dowód bywa wprost podawany w wątpliwość. Górna granica mimo to zostaje — nie dlatego, że szkoda jest dobrze udokumentowana, lecz dlatego, że waży ciężko, a alternatywą byłoby ryzykować ją bez potrzeby.

Liczby obok siebie

	Foliany / kwas foliowy	Witamina B12
Referencyjna wartość spożycia (RWS) na etykiecie	200 µg	2,5 µg
Wartość referencyjna DGE, dorośli	300 µg równoważników folianów	4,0 µg (wartość szacunkowa)
Wartość referencyjna EFSA, od 15 lat	330 µg równoważników folianów	4,0 µg
Kobiety w ciąży (DGE)	550 µg równoważników folianów	4,5 µg
Górna granica (UL) dla dorosłych	1000 µg/dzień — tylko dla podaży syntetycznej	nie wyprowadzono
Proponowana przez BfR maksymalna zawartość na porcję dzienną	200 µg (400 µg dla produktów służących redukcji ryzyka)	25 µg
Typowa moc w handlu	od 400 do 1000 µg	1000 µg

Dwa wiersze zasługują na drugie spojrzenie.

Górna granica dotyczy wyłącznie podaży syntetycznej. Dla folianów z żywności nie ma żadnej — DGE stwierdza, że wysokie spożycie naturalnie występujących folianów według dzisiejszej wiedzy nie jest szkodliwe. Różnica ma powód chemiczny: kwas foliowy musi w organizmie zostać najpierw dwustopniowo zredukowany, a odpowiedzialny za to enzym, reduktaza dihydrofolianowa, pracuje w ludzkiej wątrobie powoli i bardzo różnie u różnych osób. Przy wysokiej podaży jest wysycony, a niezmieniony kwas foliowy pojawia się w krwiobiegu — substancja, która naturalnie tam nie występuje.

Dla witaminy B12 nie istnieje górna granica. BfR odnotowuje, że dotąd nie stwierdzono działań niepożądanych, z których dałoby się wyprowadzić NOAEL lub LOAEL. Propozycja 25 µg na porcję dzienną nie jest więc progiem zagrożenia, lecz wyliczeniem z danych o spożyciu.

Co to znaczy dla własnego opakowania

Tabletka z 1000 µg kwasu foliowego leży dokładnie na górnej granicy dla dorosłych i wyraźnie powyżej tego, czego BfR życzyłby sobie jako ustawowej zawartości maksymalnej dla suplementów diety. To nie jest szara strefa ani zarzut wobec produktu — to informacja, którą warto mieć przy zakupie. Dotyczy to kwasu foliowego 1000 µg tak samo jak każdego innego wysoko dawkowanego preparatu z tej grupy.

Wynikają z tego trzy praktyczne wnioski:

• Kolejność ma znaczenie. Jeśli morfologia pokazuje rzucająco duże krwinki czerwone, kwestia B12 powinna zostać wyjaśniona, zanim na stałe dojdzie wysoko dawkowany kwas foliowy.
• Sama homocysteina nie rozdziela obu. Wartość rośnie przy niedoborze B12 tak samo jak przy niedoborze folianów — a dodatkowo przy słabym zaopatrzeniu w B6. Tylko kwas metylomalonowy rośnie wyłącznie przy niedoborze B12.
• Kto i tak uzupełnia obie, nie ma tego problemu. Preparat B12 obok kwasu foliowego odbiera maskowaniu podstawę. Moce i formy stoją obok siebie w kategorii witamina B12 oraz w kategorii kwas foliowy.

Starania o dziecko: wyjątek, którego nikt nie relatywizuje

Przy wszystkim, co powyżej powiedziano o górnej granicy: dla kobiet, które chcą lub mogłyby zajść w ciążę, obowiązuje osobne, bardzo jasne zalecenie. DGE i BfR niezależnie od siebie podają 400 µg kwasu foliowego dziennie dodatkowo do diety bogatej w foliany, aby zmniejszyć ryzyko wad cewy nerwowej u dziecka. Rozpocząć należy najpóźniej cztery tygodnie przed początkiem ciąży i kontynuować do końca pierwszej jej trzeciej części.

BfR wprost określa tę suplementację jako najbardziej odpowiedni po temu środek i wyłącza produkty w tym dawkowaniu ze swojej własnej propozycji 200 µg — powinny być wtedy jednak wyraźnie jako takie oznaczone. Te 400 µg leżą zresztą wciąż poniżej górnej granicy 1000 µg, która dla kobiet w ciąży i karmiących obowiązuje bez zmian.

Dopuszczone oświadczenie na ten temat brzmi: Foliany pomagają we wzroście tkanek matczynych w czasie ciąży. (rozporządzenie (UE) nr 432/2012)

Na talerzu obie się rozchodzą

Powód, dla którego to zestawienie pojawia się w poradnictwie tak często, leży też w samym jedzeniu. Dobre naturalne źródła folianów to według BfR zielone warzywa, rośliny strączkowe, produkty pełnoziarniste i owoce cytrusowe — do tego żółtko jaja i wątroba. Witamina B12 natomiast pochodzi z mikroorganizmów i w istotnych ilościach występuje wyłącznie w produktach zwierzęcych: wątroba, czerwone mięso, ryby, jaja, nabiał. Konwencjonalne produkty roślinne jej nie zawierają.

Dwie witaminy, które współpracują w tym samym kroku przemiany materii, pochodzą więc z dwóch różnych zakątków asortymentu. Kto skreśla stronę zwierzęcą, traci B12 i zachowuje foliany — jedyny sposób odżywiania, przy którym maskowanie może się w ogóle uformować jako układ. Ile dostarczają poszczególne porcje, opisuje Produkty bogate w witaminę B12: ile daje porcja.

Dochodzi do tego niemiecka osobliwość, która nie pojawia się w żadnej tabeli wartości odżywczych: sól kuchenna wzbogacana kwasem foliowym jest w Niemczech dostępna, a BfR wprost wlicza ją przy wyprowadzaniu zawartości maksymalnych — przy 1 do 2 g dosalania na osobę dziennie może odczuwalnie przyczynić się do podaży kwasu foliowego. Kto szacuje własne spożycie, powinien więc doliczyć również solniczkę.

Do dopuszczonych oświadczeń należą między innymi te: Foliany pomagają w prawidłowej produkcji krwi. Witamina B12 pomaga w prawidłowej produkcji czerwonych krwinek. Witamina B12 pomaga w prawidłowym funkcjonowaniu układu nerwowego. (rozporządzenie (UE) nr 432/2012). Suplementy diety nie zastępują zbilansowanej i zróżnicowanej diety oraz zdrowego trybu życia.

Częste pytania

Czy mogę przyjmować kwas foliowy i witaminę B12 razem? Tak — połączenie jest właśnie tą drogą, która wyklucza maskowanie. Problematyczne nie jest współwystępowanie, lecz wysoko dawkowany kwas foliowy sam u kogoś, czyje zaopatrzenie w B12 jest niejasne. Wiele preparatów złożonych zawiera oba dokładnie z tego powodu.

Od jakiej ilości kwasu foliowego w ogóle mówi się o maskowaniu? Stare opisy przypadków, z których wyprowadzono górną granicę, dotyczyły 5000 µg dziennie — pięciokrotności dzisiejszej górnej granicy i ponad dwunastokrotności ilości zalecanej dla zmniejszenia ryzyka wad cewy nerwowej. Margines bezpieczeństwa o współczynniku 5 jest wbudowany, ponieważ dane między 1000 a 5000 µg nie wystarczają do oceny.

Czy kwas foliowy to to samo co folian? Nie. Folian to pojęcie nadrzędne dla naturalnie występujących związków, kwas foliowy to forma syntetyczna (kwas pteroilomonoglutaminowy) w preparatach i żywności wzbogacanej. Jest lepiej wchłaniany, dlatego wartości referencyjne liczy się w równoważnikach folianów — 1 µg równoważnika folianu odpowiada 1 µg folianu z pożywienia albo 0,5 µg kwasu foliowego na czczo. Górna granica dotyczy tylko strony syntetycznej.

Dlaczego przy podwyższonej homocysteinie oznacza się często obie? Ponieważ wartość ta nie mówi, której z uczestniczących witamin brakuje. Zależy od remetylacji homocysteiny do metioniny, a w niej biorą udział wspólnie B12, foliany i witamina B6. Dopiero drugi, swoisty marker — kwas metylomalonowy — wyodrębnia udział B12.