Ostropest: kiedy, jak długo, z tłuszczem?

Przy porze przyjmowania jest mniej do rozstrzygnięcia, niż sugerują poradniki. Europejska monografia EMA dla tradycyjnych leków z ostropestu plamistego podaje „przed posiłkami" — ale tylko przy trzech z dziewięciu postaci; przy pozostałych sześciu pory w ogóle nie ma. Nasz własny preparat zaleca jedną tabletkę po posiłku. Jedno i drugie jest słuszne, ponieważ obie wskazówki odpowiadają na różne pytania: pierwsza pochodzi z przekazanego zwyczaju stosowania, druga z tolerancji żołądkowej.

Trzecie częste zalecenie — „przyjmować z tłuszczem" — jest jedynym, którego w tej formie nie da się udokumentować. Tym, co w badaniach rzeczywiście wprowadziło więcej substancji do krwiobiegu, nie była łyżka oleju do posiłku, lecz sama receptura preparatu. Po kolei.

Przed posiłkiem czy po nim: skąd biorą się obie wskazówki

Miarodajnym źródłem dla ilości i pór jest monografia UE Silybum marianum (L.) Gaertn., fructus (EMA/HMPC/294187/2013, stan na 5 czerwca 2018, ema.europa.eu). Dotyczy tradycyjnych roślinnych produktów leczniczych — a więc nie bezpośrednio suplementu diety, ale jest jedynym zweryfikowanym przez urząd zestawieniem tego, co o dawkowaniu i przyjmowaniu tej rośliny w ogóle odnotowano. Lepszego punktu odniesienia nie ma.

Postać według monografii EMA	Dawka jednorazowa	Częstość	Pora
Rozdrobnione owoce jako napar	3–5 g na 100 ml wrzącej wody	2–3× dziennie	przed posiłkami
Sproszkowane owoce	300–600 mg (maks. 1.800 mg/dobę)	2–3× dziennie	przed posiłkami
Wyciąg suchy DER 20–70:1 (aceton)	82–239 mg (maks. 478 mg/dobę)	2–3× dziennie	przed posiłkami
Wyciąg suchy DER 30–40:1 (etanol 96 %)	200 mg (= dawka dobowa)	1× dziennie	brak danych
Wyciąg suchy DER 36–44:1 (octan etylu)	173,0–186,7 mg	3× dziennie	brak danych
Wyciąg suchy DER 20–34:1 (metanol 90 %)	70 mg	3× dziennie	brak danych

Wzór jest wyraźny: „przed posiłkami" stoi przy postaciach wywodzących się z kultury naparu — herbatka i mielone owoce — oraz przy najstarszym z wyciągów. Przy nowocześniejszych wyciągach monografia porę pominęła, ponieważ brakuje dla niej podstawy w danych.

Zalecenie na naszym własnym preparacie z ostropestu ze 100 mg sylimaryny — jedna tabletka dziennie po posiłku — celuje w coś innego: w żołądek. Monografia wymienia jako możliwe działania niepożądane łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, podrażnienie żołądka i biegunkę. Kto przyjmuje tabletkę do posiłku, a nie na czczo, odczuwa ich z doświadczenia najmniej. To argument nie o wchłanianiu, lecz o tolerancji — i dlatego nie przeczy monografii.

Co dzieje się w organizmie i co z tego wynika dla pory

Raport oceniający do monografii (EMA/HMPC/294188/2013, 78 stron) podsumowuje farmakokinetykę. Sylimaryna jest słabo rozpuszczalna w wodzie; jako przyczyny niskiej dostępności po podaniu doustnym raport podaje rozkład przez sok żołądkowy oraz niewielkie wchłanianie w jelicie (Saller i wsp. 2001; Usman i wsp. 2009).

Parametr (sylibinina)	Wartość	Źródło
Czas do najwyższego stężenia we krwi	około 1,3–2 godziny	Zhu i wsp. 2013; Kim i wsp. 2003
Wartość szczytowa w osoczu po 100–360 mg	200–1.400 µg/l	raport oceniający EMA
Udział występujący w postaci sprzężonej	około 75 %	raport oceniający EMA
Okres półtrwania we krwi	około 6 godzin	Pradhan i Girish 2006
Średni czas przebywania w surowicy	4,9 godziny	Lorenz i wsp. 1984
Średni czas przebywania w żółci	8,1–8,4 godziny	Lorenz i wsp. 1984
Kumulacja przy podawaniu co 8 h przez 7 dni	niewykrywalna	Schrieber i wsp. 2011

Dla praktyki kryją się w tym dwa stwierdzenia. Po pierwsze: dzieje się szybko — po jednej do dwóch godzin osiągnięta jest wartość szczytowa, a po kilku godzinach większość jest już z powrotem usunięta. Dlatego postacie lecznicze rozdzielają dawkę dobową na dwie do czterech porcji, a nie na jedną. Po drugie: nic się nie gromadzi. Przez siedem dni powtarzanego podawania nie stwierdzono kumulacji we krwi — pytanie „ile dni z rzędu" nie jest więc pytaniem o zapasy w organizmie.

Rzecz z tłuszczem

Rada, by ostropest przyjmować „z odrobiną tłuszczu", brzmi wiarygodnie: sylimaryna ledwie rozpuszcza się w wodzie, a przy witaminach rozpuszczalnych w tłuszczach działa to dokładnie tak. Tyle że w raporcie oceniającym EMA nie ma ani jednego badania, które porównałoby przyjmowanie z posiłkiem tłuszczowym i bez niego. To, co tam stoi, jest czymś innym — i ciekawszym.

Schandalik i wsp. porównali w 1992 roku u dziewięciu pacjentów po usunięciu pęcherzyka żółciowego zwykłą sylimarynę z kompleksem sylibininy z fosfatydylocholiną, czyli połączeniem substancji czynnej z fosfolipidem. W żółci odnaleziono w ciągu 48 godzin 11,2 % dawki zamiast 3,0 %; wartość szczytowa wyniosła 116 zamiast 29 µg/ml, dostępność względna 420 ± 60 % wobec 100 %. A Kim i wsp. podali w 2003 roku 24 ochotnikom te same 120 mg sylibininy z trzech różnych preparatów — jeden osiągnął pole pod krzywą stężenia na poziomie około 252 % i 326 % dwóch pozostałych.

Tłuszcz, który robi tu różnicę, jest zatem chemicznie związany z substancją czynną i stanowi część preparatu. Łyżka oliwy do tabletki tego nie zapewnia i nikt nie zmierzył, czy zapewnia cokolwiek. Kto ceni dobrze wchłanianą postać, rozstrzyga to przy zakupie poprzez recepturę — nie przy stole.

Jedna porcja czy kilka?

Monografia dzieli dawkę dobową na dwa do czterech podań. Pasuje to do podanych wyżej okresów półtrwania i do dawek dobowych rzędu kilkuset miligramów wyciągu, jakie są typowe dla leków. Suplementy diety leżą z reguły poniżej: 100 mg sylimaryny na tabletkę, raz dziennie, to rząd wielkości, przy którym podział zmienia niewiele — a tabletka, którą przyjmuje się niezawodnie każdego dnia, jest w praktyce warta więcej niż dwie, o których się zapomina.

Ważniejsza od pory jest regularność. Jeśli powiążą Państwo przyjmowanie ze stałym posiłkiem — śniadaniem albo kolacją —, pytania „przed czy po" nie trzeba już sobie w ogóle zadawać: odpowiedź jest każdego dnia taka sama.

Jak długo bez przerwy?

Stałego czasu maksymalnego monografia nie podaje. Podaje inną granicę, w praktyce bardziej użyteczną: jeżeli dolegliwości podczas stosowania utrzymują się dłużej niż dwa tygodnie, należy to wyjaśnić u lekarza. Jeżeli się nasilają albo wystąpi zażółcenie skóry lub zmieniona barwa moczu bądź stolca, trzeba niezwłocznie zasięgnąć porady lekarskiej.

Dla suplementu diety znaczy to w przełożeniu: nie jest narzędziem do przeczekiwania objawu. Jako codzienne uzupełnienie przez tygodnie i miesiące przyjmowanie jest natomiast zwyczajne — to, że substancja nie kumuluje się w organizmie, temu nie przeczy. Suplementy diety nie zastępują zróżnicowanej i zbilansowanej diety oraz zdrowego trybu życia.

Tolerancja i kto nie powinien go przyjmować

Monografia odnotowuje jako przeciwwskazanie nadwrażliwość na astrowate (Asteraceae) — należą do nich bylica, rumianek i nagietek. Dzieci i młodzież poniżej 18 lat są wyłączone, ponieważ brakuje wystarczających danych; dla ciąży i karmienia piersią obowiązuje to samo, dlatego stosowanie nie jest tam zalecane. Jako działania niepożądane wymienione są łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe (suchość w ustach, nudności, rozstrój żołądka, podrażnienie żołądka, biegunka), bóle głowy i reakcje alergiczne, każde z częstością nieznaną. O interakcjach monografia notuje krótko w punkcie 4.5: nie zgłoszono żadnych.

Do preparatu trafiają dojrzałe owoce, a nie liście czy ziele — a dla naparu oznacza to co innego niż dla wyciągu. Same preparaty znajdą Państwo w kategorii Wątroba.

Częste pytania

Na czczo czy do posiłku? Obie drogi są do obrony. Monografia EMA podaje „przed posiłkami" dla naparu, proszku i wyciągu acetonowego, dla pozostałych wyciągów nie podaje pory w ogóle. Kto ma skłonność do wrażliwego żołądka, przyjmuje tabletkę do posiłku lub po nim — takie jest zalecenie na naszym własnym opakowaniu.

Rano czy wieczorem? Na ten temat nie ma danych. Ani monografia, ani raport oceniający nie rozróżniają pory dnia. Proszę wybrać porę, której najpewniej Państwo dotrzymają.

Czy muszę robić przerwę? Udokumentowanej konieczności nie ma; monografia nie zna maksymalnego czasu stosowania, lecz zasadę dwóch tygodni dla utrzymujących się dolegliwości. Także kumulacji w organizmie przy codziennym podawaniu przez siedem dni nie stwierdzono (Schrieber i wsp. 2011).

Czy pomaga przyjęcie tabletki z olejem lub tłustym posiłkiem? Nie jest to udokumentowane. Opisana poprawa wchłaniania pochodzi z preparatów, w których sylibinina jest związana z fosfolipidem (Schandalik i wsp. 1992, dostępność względna 420 %) — a nie z dodatkowego tłuszczu w pożywieniu.