Interakcije vitamina K2: zdravila in hranila

Pri vitaminu K2 obstaja ena interakcija, ki je podprta s številkami in klinično pomembna: tista z antikoagulacijskimi zdravili kumarinskega tipa. Ob njej stoji druga, manj znana skupina — zdravila, ki motijo vsrkavanje maščob v črevesju in s seboj odnesejo tudi v maščobi topni K2. In obstaja še tretja skupina: kombinacije, ki se na spletu nenehno pojavljajo kot interakcije, ob natančnejšem pogledu pa to niso. Ta članek te tri loči med seboj in ob vsaki trditvi navede vir.

Tista, ki resnično šteje: kumarini

Štirje strjevalni dejavniki postanejo v jetrih delujoči šele s pomočjo vitamina K. Vitamin se pri tem porabi in se nato znova obnovi — in prav to obnavljanje zavirajo antikoagulanti kumarinskega tipa: fenprokumon (Marcumar, Falithrom), varfarin in acenokumarol. Kdor vitamin K dovaja od zunaj, zalogo neposredno napolni in blokado deloma obide; vrednost INR pade, zdravljenje deluje šibkeje, kot je nastavljeno. Pri tistem, ki nasprotno pripravek s K2 po tednih nenadoma opusti, pa INR naraste.

Kako malo je za to potrebno, sta izmerili dve študiji, vsaka na dvanajstih zdravih prostovoljcih, ki so bili z acenokumarolom nastavljeni na INR 2,0 in nato prejemali naraščajoče količine vitamina K:

Dovedena količina na dan	Opažanje
150 µg vitamina K1	prag za statistično zaznaven padec INR
45 µg vitamina K2 (MK-7)	isti prag, pri tretjini količine

Iz primerjave obeh pragov nemški Zvezni inštitut za oceno tveganja (BfR) izpelje, da vitamin K2 nasprotuje kumarinskemu zdravljenju približno 3,5-krat močneje kot vitamin K1. S faktorjem negotovosti okoli 2 BfR iz tega predlaga najvišje vsebnosti za prehranska dopolnila: 80 µg vitamina K1 oziroma 25 µg vitamina K2 na priporočeni dnevni odmerek, ob tem pa opozorilo, da naj se osebe, ki jemljejo antikoagulacijska zdravila, pred uživanjem posvetujejo z zdravnikom. Oboje je predlog in ne veljavno pravo — zakonske najvišje vsebnosti za vitamin K v Nemčiji ni, Tolerable Upper Intake Level za vitamin K pa zaradi pomanjkanja podatkov nikoli ni bilo mogoče izpeljati.

Pripravki s K2 v prodaji s 100 do 200 µg MK-7 ležijo občutno nad tem predlogom. To ni posebnost posameznih znamk, temveč običajno stanje v tej skupini izdelkov — tudi pri našem Vitaminu D3 4.000 i.e. + K2 200 µg MK-7, ki na tableto vsebuje 200 µg MK-7.

Zakaj časovni razmik tu nič ne pomaga

Pri mineralih, ki se v črevesju prerivajo za iste prenašalce, razmik nekaj ur pomaga. MK-7 pa ima razpolovni čas okoli 68 ur in se ob vsakodnevnem jemanju kopiči v serumu — ni ure v dnevu, ko ga ne bi bilo. Razlika med dolžinami verig je opisana v Oblike vitamina K2; celoten pregled skupin učinkovin skupaj z NOAK in acetilsalicilno kislino je v Vitamin D3 + K2 in zdravila za redčenje krvi.

Za živila velja nekaj drugega kot za pripravke: Znanstveni odbor EU za živila prizadetim priporoča, naj vnos vitamina K s hrano ohranjajo enakomeren — in ne, naj ga zmanjšajo na najmanjšo mero. Težava so nihanja, ne količina sama po sebi. Katera živila koliko prispevajo, piše v Vitamin K2 v živilih.

Zdravila, ki zavirajo vsrkavanje

Vitamin K2 je topen v maščobi in za vsrkavanje potrebuje maščobo iz hrane ter žolčne kisline. Vse, kar to pot moti, zniža tudi količino, ki dejansko pride do cilja — ne glede na to, kaj piše na embalaži:

Učinkovina / skupina	Kaj se zgodi	Praktična posledica
Orlistat (zaviralec lipaze)	del maščobe iz hrane se ne razgradi in ne vsrka; z njo tudi v maščobi topni vitamini A, D, E in K	povzetek glavnih značilnosti zdravila priporoča multivitaminski pripravek pred spanjem — torej z razmikom od obroka
Holestiramin, kolestipol (vezalci žolčnih kislin)	v črevesju vežejo žolčne kisline, ki so potrebne za vsrkavanje maščob	pri dolgotrajni uporabi se stanje vitamina K nadzoruje prek vrednosti strjevanja krvi
Tekoči parafin (mazljivo odvajalo)	v maščobi topni vitamini preidejo v olje, ki se ne vsrka	vsaj ena ura razmika od obroka; dolgotrajna uporaba tako ali tako ni predvidena

Pri orlistatu se oboje sešteje: informacije o odobrenih zdravilih opozarjajo, da je vsrkavanje v maščobi topnih vitaminov lahko oslabljeno — in da so ob hkratnem jemanju varfarina ali drugih antikoagulantov poročali o znižanih vrednostih protrombina in zvišanih vrednostih INR, zaradi česar je treba INR spremljati. Pripravek z vitaminom K2 v tej postavitvi torej premakne kar dva vijaka hkrati.

Pri vezalcih žolčnih kislin je časovni razmik dejansko vzvod, ker vežejo v črevesju in ne posegajo v jetrno presnovo. Kako K2 umestiti k obroku, da je maščobe sploh dovolj, piše v Kdaj jemati vitamin K2.

Antibiotiki: kaj drži in kaj ne

„Antibiotiki pobijejo črevesne bakterije, ki izdelujejo vitamin K2" — ta stavek stoji v mnogih vodnikih in meša dvoje, kar bi bilo treba ločiti.

Prvič črevesna flora. Bakterije v debelem črevesu res tvorijo menakinone. Ali in koliko se od tega vsrka, ostaja odprto: EFSA v svoji izpeljavi referenčnih vrednosti za vitamin K (2017) navaja, da je vsrkavanje bakterijsko tvorjenih menakinonov iz distalnega črevesa negotovo in njihov prispevek k stanju vitamina K nejasen. Iz istega razloga je EFSA svojo referenčno vrednost oprla zgolj na filokinon (K1) — za odrasle 1 µg na kilogram telesne mase na dan, torej 70 µg za osebo s 70 kg. V poskusih z osiromašenjem bakterijska proizvodnja ni mogla nadomestiti prehranskega primanjkljaja K1, in to tudi pri udeležencih brez antibiotikov. Kdor torej črevesno floro vidi kot tiho rezervo, jo precenjuje — kar pomeni tudi: antibiotik ne odstrani nobene velike rezerve.

Drugič posamezne učinkovine. Nekateri cefalosporini s stransko verigo NMTT — denimo cefamandol, cefotetan, cefoperazon ali latamoksef — neposredno zavirajo vitamin K epoksid reduktazo v jetrih, torej isti encim kot kumarini. To ni neželeni učinek prek črevesne flore, temveč neposreden poseg v krogotok vitamina K; dokazali so ga tako, da se je po dajanju vitamina K v krvi za kratek čas pojavil K1-epoksid, česar pri cefalosporinih brez te stranske verige ni bilo. Prizadeti so bili običajno hudo bolni, umetno hranjeni bolniki v bolnišnici — ne nekdo, ki doma teden dni jemlje peroralni antibiotik.

Praktično to pomeni: običajno zdravljenje z antibiotikom samo po sebi ni razlog za dodajanje vitamina K2 in tudi ne razlog za njegovo opustitev.

Hranila in kombinirani pripravki

Tu je podatkov manj, razširjena pravila palca pa pogosto zgrešijo bistvo:

Kombinacija	Kaj je dokumentirano	Praktična posledica
Vitamin E, visoko odmerjen	1.000 i.e. α-tokoferola na dan dvanajst tednov je v eni študiji zvišalo PIVKA-II, kazalnik slabega stanja vitamina K	EFSA postavlja Upper Intake Level za vitamin E pri 300 mg na dan — in sicer prav zaradi učinka na strjevanje krvi
Vitamin D3	brez interakcije s strjevanjem krvi; kombinirata se iz drugih razlogov	kombinirani pripravki niso problematični
Kalcij	brez dokumentirane motnje vsrkavanja K2	razmik ni potreben
Magnezijev oksid v isti tableti	alkalne recepture med skladiščenjem razgrajujejo MK-7	to ni težava jemanja, temveč obstojnosti

Zadnja točka se redno napačno razume. Razgradnjo so izmerili v pripravkih, kjer sta snovi mesece ležali skupaj v isti tableti — ne v črevesju nekoga, ki oboje zaužije isti dan. Raziskava o tem in kaj pomeni za izbiro, piše v Kakovost vitamina K2; o razmerju med K2 in kalcijem je Vitamin K2 in kalcij.

Vrstica o vitaminu E je posebej zanimiva: EFSA je Upper Intake Level za vitamin E izpeljala prav iz učinka na strjevanje krvi — iz NOAEL 800 i.e. na dan s faktorjem negotovosti 2. In izrecno navaja, da ta vrednost ne velja za ljudi, ki jemljejo antikoagulacijska zdravila ali zdravila proti strjevanju trombocitov. Kdor je torej tako ali tako že v tem računu, visoko odmerjenega vitamina E in visoko odmerjenega K2 ne bi smel obravnavati ločeno drug od drugega.

Kdo naj raje vpraša vnaprej

• Ob fenprokumonu, varfarinu ali acenokumarolu: pripravka s K2 ne začeti na lastno pest in ga tudi ne nenadoma opustiti — oboje premakne INR, le v nasprotnih smereh.
• Pred načrtovano operacijo ali zobozdravstvenim posegom: vitamin K2 sodi na seznam tistega, kar se omeni, ker zadeva isti vijak kot antikoagulacija.
• Ob znani motnji izrabe maščob ali dolgotrajni uporabi zgoraj navedenih učinkovin: količina, ki pride do cilja, ni količina z etikete.
• Kdor potrebuje vitamin D, noče pa vitamina K: v kombinirani tableti ju ni mogoče ločiti. Čist pripravek D3, kot je Vitamin D3 4.000 i.e., to reši brez računanja; kombinacije stojijo v kategoriji vitamin K2.

Koliko K2 je sploh običajno in kakšno je razmerje do referenčne vrednosti 75 µg, piše v Dnevne potrebe po vitaminu K2.

Kaj se o vitaminu K sme reči

Odobrene zdravstvene trditve stojijo v Uredbi (EU) št. 432/2012:

• Vitamin K prispeva k normalnemu strjevanju krvi.
• Vitamin K prispeva k ohranjanju zdravih kosti.

Prva trditev opiše stanje natančno: vitamin K sodi k normalnemu strjevanju krvi. Kdor ga z zdravili namenoma drži pridušenega, ima zato do tega vitamina drugačen interes kot vsi drugi.

Prehranska dopolnila niso nadomestilo za uravnoteženo in raznoliko prehrano ter zdrav način življenja.

Pogosta vprašanja

Jemljem NOAK — ali se moram vitaminu K2 odpovedati? Apiksaban, edoksaban, rivaroksaban in dabigatran delujejo neposredno na strjevalne dejavnike in za to ne potrebujejo krogotoka vitamina K; tu ni ne nastavljenega INR ne opisanega nasprotnega učinka. Opozorilo BfR je kljub temu zapisano splošno za „antikoagulacijska zdravila" — kratko vprašanje pri zdravniku ne stane nič.

Ali moram med K2 in drugimi tabletami držati razmik? Le pri učinkovinah, ki vežejo v črevesju ali motijo vsrkavanje maščob — vezalci žolčnih kislin, parafin, orlistat. Pri vsem, kar deluje v jetrni presnovi, razmik ne prinese ničesar, ker MK-7 ostane v krvi več dni.

Imel sem zdravljenje z antibiotikom — naj K2 dodam? Za to ni trdne opore. Po oceni EFSA je prispevek črevesnih bakterij k stanju vitamina K nejasen in je bil v poskusih premajhen, da bi nadomestil prehranski primanjkljaj — torej tudi ni rezerva, ki bi jo antibiotik lahko pobrisal.

Ali smem K2 in visoko odmerjen pripravek vitamina E jemati skupaj? Oba zadevata isto mesto v presnovi, vendar v nasprotnih smereh: visoko odmerjen vitamin E je v navedeni študiji deloval bolj kot šibek nasprotnik vitamina K. Dokler vitamin E ostaja v območju običajnih pripravkov, to ni tema; pri 800 i.e. in več pa se o kombinaciji spregovori — toliko bolj ob antikoagulantih.

Viri: BfR, „Predlogi najvišjih vsebnosti vitamina K v živilih, vključno s prehranskimi dopolnili" (razdelki 2.1 do 2.4, s sklicem na SCF 2003); Schurgers LJ in sod., Blood 104(9), 2004 (PubMed 15231565); Theuwissen E in sod., J Thromb Haemost 11(6), 2013 (PubMed 23530987); odbor EFSA NDA, „Dietary reference values for vitamin K", EFSA Journal 2017;15(5):4780; odbor EFSA NDA, „Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin E", EFSA Journal 2024;22(8):8953; Booth SL in sod., „Effect of vitamin E supplementation on vitamin K status in adults with normal coagulation status", Am J Clin Nutr 2004;80(1):143–148 (PubMed 15213041); Shearer MJ in sod., „Mechanism of cephalosporin-induced hypoprothrombinemia", J Clin Pharmacol 1988;28(1):88–95 (PubMed 3350995); povzetki glavnih značilnosti zdravil za orlistat (trde kapsule po 120 mg), holestiramin in tekoči parafin; Orlando P in sod., Molecules 2019;24(5):829 (PubMed 30813554); Uredba (EU) št. 1169/2011, Priloga XIII; Uredba (EU) št. 432/2012.