Interazioni della vitamina K2: farmaci e nutrienti

Per la vitamina K2 esiste una interazione documentata con numeri e clinicamente rilevante: quella con gli anticoagulanti di tipo cumarinico. Accanto a essa sta un secondo gruppo, meno noto — farmaci che disturbano l'assorbimento dei grassi nell'intestino e portano via con sé anche la K2, che è liposolubile. E c'è un terzo gruppo: combinazioni che in rete compaiono di continuo come interazioni e che, guardate da vicino, non lo sono. Questo articolo separa le tre e per ogni affermazione indica la fonte.

Quella che conta davvero: le cumarine

Quattro fattori della coagulazione diventano funzionanti nel fegato soltanto con l'aiuto della vitamina K. La vitamina viene consumata nel processo e poi rigenerata — ed è proprio questa rigenerazione che bloccano gli anticoagulanti di tipo cumarinico: fenprocumone (Marcumar, Falithrom), warfarin e acenocumarolo. Chi assume vitamina K dall'esterno ricostituisce direttamente la riserva e aggira in parte il blocco; l'INR scende, la terapia agisce più debolmente di quanto sia stata impostata. Al contrario, in chi sospende all'improvviso un prodotto di K2 dopo settimane, l'INR sale.

Quanto poco basti lo hanno misurato due studi su dodici volontari sani ciascuno, portati con acenocumarolo a un INR di 2,0 e poi riforniti con quantità crescenti di vitamina K:

Quantità assunta al giorno	Osservazione
150 µg di vitamina K1	soglia per un abbassamento dell'INR statisticamente rilevabile
45 µg di vitamina K2 (MK-7)	la stessa soglia, con un terzo della quantità

Dal confronto delle due soglie l'Istituto federale tedesco per la valutazione del rischio (BfR) deduce che la vitamina K2 contrasta la terapia cumarinica circa 3,5 volte più fortemente della vitamina K1. Con un fattore di incertezza di circa 2 il BfR ne ricava proposte di tenori massimi per gli integratori alimentari: 80 µg di vitamina K1 e 25 µg di vitamina K2 per porzione giornaliera raccomandata, oltre all'avvertenza che le persone in terapia con anticoagulanti dovrebbero chiedere un parere medico prima del consumo. Entrambe sono una proposta e non diritto vigente — in Germania non esiste un tenore massimo di legge per la vitamina K, e un Tolerable Upper Intake Level per la vitamina K non è mai stato derivabile per mancanza di dati.

I prodotti di K2 in commercio si collocano nettamente sopra questa proposta, con 100-200 µg di MK-7. Non è una particolarità di singole marche, ma il caso normale in questo gruppo di prodotti — anche per la nostra Vitamina D3 4.000 UI + K2 200 µg MK-7, che contiene 200 µg di MK-7 per compressa.

Perché qui distanziare le assunzioni non serve

Con i minerali che nell'intestino si contendono le stesse vie di trasporto, un intervallo di qualche ora aiuta. L'MK-7 invece ha un'emivita di circa 68 ore e con l'assunzione quotidiana si accumula nel siero — non c'è momento della giornata in cui non sia presente. La differenza fra le lunghezze di catena è descritta in Forme di vitamina K2; l'elenco completo delle classi di farmaci, DOAC e acido acetilsalicilico inclusi, si trova in Vitamina D3 + K2 e anticoagulanti.

Per gli alimenti vale qualcosa di diverso rispetto agli integratori: il comitato scientifico dell'alimentazione umana dell'UE raccomanda agli interessati di mantenere costante l'apporto di vitamina K con la dieta — non di ridurlo al minimo. Il problema sono le oscillazioni, non la quantità in sé. Quali alimenti contribuiscono e in che misura è scritto in La vitamina K2 negli alimenti.

I farmaci che frenano l'assorbimento

La vitamina K2 è liposolubile e per essere assorbita ha bisogno di grassi alimentari e acidi biliari. Tutto ciò che disturba questa via abbassa anche la quantità che arriva davvero — indipendentemente da ciò che è scritto sulla confezione:

Principio attivo / gruppo	Che cosa succede	Conseguenza pratica
Orlistat (inibitore della lipasi)	una parte del grasso alimentare non viene scissa né assorbita; con essa le vitamine liposolubili A, D, E e K	il riassunto delle caratteristiche del prodotto raccomanda un multivitaminico prima di coricarsi — quindi lontano dal pasto
Colestiramina, colestipolo (sequestranti degli acidi biliari)	legano nell'intestino gli acidi biliari necessari all'assorbimento dei grassi	nell'uso prolungato lo stato della vitamina K si controlla con i valori della coagulazione
Olio di paraffina (lassativo lubrificante)	le vitamine liposolubili passano nell'olio non assorbibile	almeno un'ora di distanza dal pasto; l'uso prolungato non è comunque previsto

Con l'orlistat le due cose si sommano: le informazioni sui prodotti autorizzati segnalano che l'assorbimento delle vitamine liposolubili può risultare compromesso — e che in caso di assunzione contemporanea di warfarin o di altri anticoagulanti sono stati riportati valori di protrombina ridotti e valori di INR aumentati, motivo per cui l'INR va monitorato. Un prodotto di vitamina K2 sposta quindi in questa costellazione due regolazioni insieme.

Con i sequestranti degli acidi biliari la distanza temporale è davvero una leva, perché legano nell'intestino e non intervengono nel metabolismo epatico. Come collocare la K2 nel pasto perché ci sia grasso a sufficienza è scritto in Quando assumere la vitamina K2.

Antibiotici: che cosa è vero e che cosa no

„Gli antibiotici uccidono i batteri intestinali che producono la vitamina K2" — questa frase compare in molte guide e mescola due cose che andrebbero tenute distinte.

Primo, la flora intestinale. I batteri del colon formano effettivamente menachinoni. Se e quanto ne venga assorbito resta aperto: nella sua derivazione dei valori di riferimento per la vitamina K (2017) l'EFSA rileva che l'assorbimento dei menachinoni di origine batterica dall'intestino distale è incerto e il loro contributo allo stato della vitamina K poco chiaro. Per lo stesso motivo l'EFSA ha fondato il proprio valore di riferimento sul solo fillochinone (K1) — per gli adulti 1 µg per chilogrammo di peso corporeo al giorno, quindi 70 µg per una persona di 70 kg. Negli esperimenti di deplezione la produzione batterica non ha potuto compensare una carenza alimentare di K1, e ciò valeva anche per i partecipanti senza antibiotici. Chi considera dunque la flora intestinale una riserva silenziosa la sopravvaluta — il che significa anche: una somministrazione di antibiotici non elimina una grande riserva.

Secondo, singoli principi attivi. Alcune cefalosporine con una catena laterale NMTT — per esempio cefamandolo, cefotetan, cefoperazone o latamoxef — inibiscono direttamente la vitamina K epossido reduttasi nel fegato, cioè lo stesso enzima delle cumarine. Non è un effetto indesiderato che passa dalla flora intestinale, ma un intervento diretto nel ciclo della vitamina K; è stato dimostrato dalla comparsa transitoria di K1-epossido nel sangue dopo somministrazione di vitamina K, cosa che non avveniva con le cefalosporine prive di questa catena laterale. Le persone interessate erano tipicamente pazienti ospedalieri gravemente malati e alimentati artificialmente — non qualcuno che a casa prende per una settimana un antibiotico per via orale.

In pratica significa: un normale ciclo di antibiotici non è di per sé un motivo per integrare la vitamina K2, e nemmeno un motivo per sospenderla.

Nutrienti e prodotti combinati

Qui i dati sono più scarsi, e le regole empiriche diffuse spesso mancano il bersaglio:

Combinazione	Che cosa è documentato	Conseguenza pratica
Vitamina E, ad alto dosaggio	1.000 UI di α-tocoferolo al giorno per dodici settimane hanno aumentato in uno studio la PIVKA-II, un marcatore di cattivo stato della vitamina K	l'EFSA fissa l'Upper Intake Level della vitamina E a 300 mg al giorno — e proprio a causa dell'effetto sulla coagulazione del sangue
Vitamina D3	nessuna interazione con la coagulazione; le due sono combinate per altri motivi	i prodotti combinati non pongono problemi
Calcio	nessun disturbo documentato dell'assorbimento della K2	non serve distanziare
Ossido di magnesio nella stessa compressa	le formulazioni alcaline degradano l'MK-7 durante la conservazione	non è un problema di assunzione ma di conservabilità

L'ultimo punto viene regolarmente frainteso. La degradazione è stata misurata in preparati in cui le sostanze sono rimaste per mesi insieme nella stessa compressa — non nell'intestino di chi assume entrambe nello stesso giorno. Lo studio relativo e ciò che significa per la scelta si trovano in Qualità della vitamina K2; sul rapporto fra K2 e calcio c'è Vitamina K2 e calcio.

Notevole è la riga della vitamina E: l'EFSA ha derivato l'Upper Intake Level della vitamina E proprio dall'effetto sulla coagulazione del sangue — da un NOAEL di 800 UI al giorno con un fattore di incertezza di 2. E precisa espressamente che questo valore non vale per le persone che assumono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici. Chi rientra già in questo calcolo non dovrebbe quindi considerare indipendenti l'una dall'altra una vitamina E ad alto dosaggio e una K2 ad alto dosaggio.

Chi fa meglio a chiedere prima

• In terapia con fenprocumone, warfarin o acenocumarolo: non iniziare di propria iniziativa un prodotto di K2 né sospenderlo bruscamente — entrambe le cose spostano l'INR, solo in direzioni opposte.
• Prima di un intervento programmato o di una procedura odontoiatrica: la vitamina K2 rientra fra le cose da menzionare, perché riguarda la stessa regolazione dell'anticoagulazione.
• In caso di nota alterazione dell'utilizzo dei grassi o di uso prolungato dei principi attivi sopra citati: la quantità che arriva non è la quantità indicata in etichetta.
• Chi ha bisogno di vitamina D ma non vuole vitamina K: in una compressa combinata le due non si separano. Un prodotto di sola D3 come la Vitamina D3 4.000 UI risolve la questione senza calcoli; le combinazioni stanno nella categoria vitamina K2.

Quanta K2 sia usuale e come si rapporti al valore di riferimento di 75 µg è scritto in Fabbisogno giornaliero di vitamina K2.

Che cosa si può dire della vitamina K

Le indicazioni sulla salute autorizzate figurano nel regolamento (UE) n. 432/2012:

• La vitamina K contribuisce alla normale coagulazione del sangue.
• La vitamina K contribuisce al mantenimento di ossa normali.

La prima indicazione descrive esattamente la situazione: la vitamina K fa parte della coagulazione normale. Chi la tiene deliberatamente attenuata con un farmaco ha quindi verso questa vitamina un interesse diverso da tutti gli altri.

Gli integratori alimentari non sostituiscono una dieta variata ed equilibrata e uno stile di vita sano.

Domande frequenti

Prendo un DOAC — devo rinunciare alla K2? Apixaban, edoxaban, rivaroxaban e dabigatran agiscono direttamente sui fattori della coagulazione e per questo non hanno bisogno del ciclo della vitamina K; qui non c'è né un INR impostato né la contro-azione descritta. L'avvertenza del BfR è comunque formulata in generale per i „farmaci anticoagulanti" — una breve domanda in ambulatorio non costa nulla.

Devo distanziare la K2 dalle altre compresse? Solo per i principi attivi che legano nell'intestino o disturbano l'assorbimento dei grassi — sequestranti degli acidi biliari, paraffina, orlistat. Per tutto ciò che agisce nel metabolismo epatico distanziare non serve, perché l'MK-7 resta nel sangue per giorni.

Ho fatto un ciclo di antibiotici — dovrei aggiungere K2? Non ci sono elementi solidi in tal senso. Secondo la valutazione dell'EFSA il contributo dei batteri intestinali allo stato della vitamina K è poco chiaro e negli esperimenti troppo piccolo per compensare una carenza alimentare — non è quindi nemmeno una riserva che un antibiotico potrebbe spazzare via.

Posso prendere insieme K2 e un prodotto di vitamina E ad alto dosaggio? Entrambi riguardano lo stesso punto del metabolismo, però in direzioni opposte: nello studio citato la vitamina E ad alto dosaggio si è comportata piuttosto come un debole antagonista della vitamina K. Finché la vitamina E resta nell'intervallo dei prodotti usuali non è un tema; da 800 UI in su la combinazione va discussa — a maggior ragione in terapia con anticoagulanti.

Fonti: BfR, „Proposte di tenori massimi per la vitamina K negli alimenti, integratori alimentari inclusi" (sezioni da 2.1 a 2.4, con riferimento a SCF 2003); Schurgers LJ et al., Blood 104(9), 2004 (PubMed 15231565); Theuwissen E et al., J Thromb Haemost 11(6), 2013 (PubMed 23530987); gruppo EFSA NDA, „Dietary reference values for vitamin K", EFSA Journal 2017;15(5):4780; gruppo EFSA NDA, „Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin E", EFSA Journal 2024;22(8):8953; Booth SL et al., „Effect of vitamin E supplementation on vitamin K status in adults with normal coagulation status", Am J Clin Nutr 2004;80(1):143–148 (PubMed 15213041); Shearer MJ et al., „Mechanism of cephalosporin-induced hypoprothrombinemia", J Clin Pharmacol 1988;28(1):88–95 (PubMed 3350995); riassunti delle caratteristiche del prodotto per orlistat (capsule rigide da 120 mg), colestiramina e olio di paraffina; Orlando P et al., Molecules 2019;24(5):829 (PubMed 30813554); regolamento (UE) n. 1169/2011, allegato XIII; regolamento (UE) n. 432/2012.