Kwas foliowy w ciąży: 400 µg, od kiedy

Krótka odpowiedź: 400 µg kwasu foliowego dziennie jako preparat, dodatkowo do diety bogatej w foliany — i to najpóźniej cztery tygodnie przed początkiem ciąży, kontynuowane przez pierwszą trzecią część ciąży. Tak podaje Niemieckie Towarzystwo Żywienia (DGE), i co do istoty tak samo brzmią warunki dopuszczonego oświadczenia: co najmniej miesiąc przed poczęciem i do trzech miesięcy po nim.

To jest punkt, w którym większość zakupów przychodzi za późno. Kto kupuje opakowanie dopiero wtedy, gdy test jest pozytywny, ma okres, o który chodzi, w dużej części już za sobą. Nie jest to powód do niepokoju — jest to powód, dla którego zalecenie nie jest skierowane do „kobiet w ciąży", lecz do kobiet, które chcą lub mogłyby zajść w ciążę.

Dlaczego ten moment leży przed testem

W pierwszych czterech tygodniach ciąży zamyka się cewa nerwowa — zawiązek, z którego później powstają mózg i rdzeń kręgowy. Te cztery tygodnie liczy się od poczęcia, a właśnie w nich u wielu kobiet przypada moment, w którym ciąża w ogóle zostaje zauważona: test reaguje najwcześniej mniej więcej w czasie spodziewanej miesiączki, a do tego czasu od poczęcia mijają około dwa tygodnie.

Do tego dochodzi, że stan zaopatrzenia w foliany nie zmienia się z dnia na dzień. Dlatego w obu zaleceniach przewidziany jest czas wyprzedzenia: DGE podaje „najpóźniej cztery tygodnie przed początkiem ciąży", rozporządzenie (UE) nr 1135/2014 podaje „co najmniej miesiąc przed" poczęciem. Preparat, który zaczyna się w dniu pozytywnego testu, tego warunku już nie spełnia — nawet jeśli potem jest prawidłowo kontynuowany.

Moment	Co dzieje się w tej fazie	Co to znaczy dla przyjmowania
od 4 tygodni przed poczęciem	budowanie zaopatrzenia w foliany	tu zaczyna się przyjmowanie
poczęcie (dzień 0)	—	przyjmowanie już trwa
tydzień 1–4 po poczęciu	zamyka się cewa nerwowa	przyjmowanie trwa nieprzerwanie dalej
od ok. tygodnia 2–3 po poczęciu	test może wypaść pozytywnie	na start jest to późno
koniec I trymestru	—	koniec zalecanego okresu

Praktycznie znaczy to: przyjmowanie należy do początku fazy starań o dziecko, a nie do jej końca. Kto zostawia to pytanie dla siebie otwarte — „może tak, może nie" — również jest adresatką zalecenia. DGE formułuje je wyraźnie dla kobiet, które chcą zajść w ciążę „lub mogłyby".

Dopuszczone oświadczenia — w brzmieniu

O kwasie foliowym i ciąży są w UE dwa dopuszczone oświadczenia i mówią one co innego.

Pierwsze pochodzi z rozporządzenia (UE) nr 432/2012 i może być używane dla folianów w ogóle:

Foliany przyczyniają się do wzrostu tkanek matczynych w czasie ciąży.

Drugie jest oświadczeniem o zmniejszaniu ryzyka choroby i zostało dopuszczone osobno rozporządzeniem (UE) nr 1135/2014. Jego brzmienie jest ustalone:

Uzupełniające spożycie kwasu foliowego zwiększa poziom folianów u matki. Niski poziom folianów u matki jest czynnikiem ryzyka rozwoju wad cewy nerwowej u rozwijającego się płodu.

Z tym drugim oświadczeniem rozporządzenie wiąże warunki, które tłumaczą resztę tego artykułu: może być używane wyłącznie dla suplementów diety zawierających co najmniej 400 µg kwasu foliowego na dawkę dzienną. A konsument musi zostać poinformowany, że grupą docelową są kobiety w wieku rozrodczym i że korzystny efekt występuje przy dodatkowym spożyciu 400 µg kwasu foliowego dziennie przez okres co najmniej miesiąca przed poczęciem i do trzech miesięcy po nim.

Oba elementy razem dają nietypowo dokładną wytyczną: ilość, grupa docelowa i okno czasowe stoją w tekście prawnym. Przy większości składników odżywczych stoi tam tylko „przyczynia się do".

400 µg z puszki to nie 400 µg z sałaty

Drugi punkt, na którym zacina się zakup: foliany i kwas foliowy podaje się w tej samej jednostce, ale nie są tym samym. Foliany to pojęcie zbiorcze dla form naturalnie występujących w żywności, kwas foliowy (kwas pteroilomonoglutaminowy) to forma syntetyczna w preparatach i produktach wzbogacanych. Kwas foliowy jest wyraźnie lepiej wchłaniany — dlatego przelicza się na równoważniki folianów (RF). Które związki są dopuszczone w UE i czym się różnią, opisuje Kwas foliowy a foliany: na czym polega różnica.

DGE liczy tak: 1 µg równoważnika folianu odpowiada 0,5 µg syntetycznego kwasu foliowego przyjętego na czczo, względnie 0,6 µg przyjętego razem z posiłkiem. BfR stosuje dla suplementów diety współczynnik 1,7 w drugą stronę — 400 µg kwasu foliowego odpowiada więc około 680 µg równoważników folianów.

Wynika z tego dwojga. Po pierwsze: wartość referencyjna dla kobiet w ciąży wynosząca 550 µg równoważników folianów i dodatkowe 400 µg kwasu foliowego to dwie różne wielkości, których nie można od siebie odejmować. Po drugie: 400 µg z preparatu jest w rachunku żywieniowym warte więcej niż ta sama liczba w tabeli warzyw. Dobre naturalne źródła BfR wymienia wprost — zielone warzywa, rośliny strączkowe i produkty pełnoziarniste, owoce cytrusowe, żółtko jaja i wątrobę —, ale w tym jednym oknie czasowym nie zastępują one suplementacji i właśnie dlatego stoi ona w zaleceniach. Ile te źródła rzeczywiście dostarczają i ile z tego ginie przy gotowaniu, opisuje Foliany w żywności.

Liczby obok siebie

Wartość odniesienia	Ilość
Referencyjna wartość spożycia (RWS) na etykiecie	200 µg kwasu foliowego
Wartość referencyjna DGE, młodzież i dorośli	300 µg równoważników folianów
Wartość referencyjna DGE, kobiety w ciąży	550 µg równoważników folianów
Wartość referencyjna DGE, kobiety karmiące	450 µg równoważników folianów
Dodatkowo przy staraniach o dziecko (DGE)	400 µg kwasu foliowego jako preparat
Warunek dopuszczonego oświadczenia (rozp. (UE) nr 1135/2014)	co najmniej 400 µg kwasu foliowego na dawkę dzienną
Proponowana przez BfR zawartość maksymalna, suplementy diety ogólnie	200 µg na zalecaną porcję dzienną
Proponowana przez BfR zawartość maksymalna, produkty służące zmniejszaniu ryzyka wad cewy nerwowej	400 µg na zalecaną porcję dzienną
Górna granica (UL), dorośli łącznie z kobietami w ciąży (EFSA 2023)	1000 µg/dzień, tylko dla podaży syntetycznej

Dwa wiersze zasługują na wyjaśnienie.

Propozycja BfR stoi w tabeli dwa razy. Federalny Instytut Oceny Ryzyka zaleca w swojej opinii 009/2024 dla kwasu foliowego w suplementach diety generalnie zawartość maksymalną 200 µg na zalecaną porcję dzienną — ale dla kobiet w wieku rozrodczym i kobiet w ciąży w pierwszym trymestrze nadal wprost uważa suplementację 400 µg za najlepiej po temu odpowiedni środek. Dla tej grupy produktów proponuje więc 400 µg i wymaga do tego „jasnego oznakowania oraz działań w zakresie ukierunkowanej komunikacji". Pozorna sprzeczność nią nie jest: 200 µg dotyczy rynku ogólnego, 400 µg — jasno zakreślonego celu.

Górna granica dotyczy wyłącznie podaży syntetycznej. EFSA potwierdziła w 2023 roku wartość 1000 µg dziennie dla dorosłych, w tym kobiet w ciąży i karmiących; odnosi się ona do kwasu foliowego i dopuszczonych soli 5-MTHF razem, a nie do folianów z żywności. Wysokie spożycie naturalnie występujących folianów według dzisiejszej wiedzy DGE nie jest uważane za szkodliwe. Dlaczego ta granica w ogóle istnieje i o co chodzi z niezmetabolizowanym kwasem foliowym, opisuje Kwas foliowy: za dużo dobrego.

Co liczy się na etykiecie

Na opakowaniu kwasu foliowego rozstrzygające są trzy informacje: ilość na dawkę dzienną (nie na 100 g), procent referencyjnej wartości spożycia oraz zastosowana forma. Jeśli stoi tam „kwas pteroilomonoglutaminowy", to po prostu chemiczna nazwa kwasu foliowego — nie dodatek i nie inna substancja.

Przy spojrzeniu na moc warto policzyć dokładnie. Kwas foliowy 1000 µg dostarcza w jednej tabletce dwuipółkrotność ilości, o którą chodzi w zaleceniu, i leży tym samym dokładnie na górnej granicy dla dorosłych. Warunek dopuszczonego oświadczenia — co najmniej 400 µg na dawkę dzienną — jest tym samym spełniony; kto chce trafić w 400 µg możliwie dokładnie, powinien uwzględnić to przy zakupie i w razie wątpliwości wybrać odpowiedniejszą moc z kategorii kwas foliowy. Drugi punkt, który należy do wysokich ilości kwasu foliowego, to zaopatrzenie w witaminę B12: obfity kwas foliowy potrafi sprawić, że najbardziej rzucający się w oczy ślad niedoboru B12 zniknie z morfologii, podczas gdy strona neurologiczna toczy się dalej. Dlaczego tak jest, opisuje obszernie Witamina B12 i kwas foliowy: ukryty niedobór — a kto przyjmuje oba równolegle, znajdzie w Witaminie B12 1000 µg typową moc do tego.

Gdy ciąża już trwa

Najczęstszy przypadek w praktyce jest tym, dla którego zalecenia nie napisano: ciąża jest, a kwasu foliowego jeszcze nie zaczęto. Wtedy nadal obowiązuje wartość referencyjna 550 µg równoważników folianów dziennie, a suplementacja w pierwszej trzeciej części ciąży pozostaje częścią zalecenia — tylko okres nie jest już w pełni pokryty.

Co do ilości i formy w tej sytuacji właściwym adresatem jest prowadząca praktyka lekarska — zwłaszcza wtedy, gdy w grę wchodzi już preparat złożony albo wyższe dawkowanie. Suplementy diety nie zastępują zbilansowanej i zróżnicowanej diety oraz zdrowego trybu życia.

Częste pytania

Czy wystarczy multiwitamina z 200 µg kwasu foliowego? Dla dopuszczonego oświadczenia nie: jest ono związane z co najmniej 400 µg na dawkę dzienną. Preparat z 200 µg pokrywa referencyjną wartość spożycia w 100 %, ale nie te dodatkowe 400 µg, o których mówią DGE i rozporządzenie.

Czy musi to być kwas foliowy, czy może być też 5-MTHF? DGE podaje „400 µg syntetycznego kwasu foliowego lub równoważne dawki innych folianów". W UE obok kwasu foliowego dopuszczone są także L-metylofolian wapnia oraz sól glukozaminowa i sodowa 5-MTHF; BfR wskazuje, że ilości trzeba wtedy dostosować przez współczynniki przeliczeniowe EFSA. Brzmienie oświadczenia z rozporządzenia (UE) nr 1135/2014 wymienia jednak wprost kwas foliowy.

Jak długo kontynuować po porodzie? Okres wymieniony w rozporządzeniu kończy się trzy miesiące po poczęciu, zalecenie DGE — wraz z pierwszą trzecią częścią ciąży. Dla kobiet karmiących obowiązuje potem własna wartość referencyjna 450 µg równoważników folianów dziennie — to zalecenie żywieniowe, a nie kontynuacja suplementacji 400 µg.

Czy można zacząć za wcześnie? Z samego zalecenia nie wynika żadna górna granica dla czasu wyprzedzenia; wymienia ono tylko wyprzedzenie minimalne. Rozstrzygająca pozostaje ilość dzienna: dopóki podaż ze wszystkich preparatów razem pozostaje poniżej górnej granicy 1000 µg dziennie, nie ma znaczenia, czy przyjmowanie zaczęło się cztery tygodnie, czy pół roku przed poczęciem.