Jak rozpoznać niedobór folianów: foliany w surowicy, foliany w erytrocytach i czym się różnią

Krótka odpowiedź: są dwa wyniki laboratoryjne i odpowiadają na różne pytania. Foliany w surowicy pokazują, co jedzono w ostatnich dniach — rosną po posiłku bogatym w foliany i spadają przy krótkotrwale skąpej podaży, choć zapasy nie są puste. Foliany w erytrocytach odzwierciedlają zaopatrzenie z około trzech miesięcy i są tym samym pewniejszym wynikiem dla pytania o niedobór. A żadnego z nich nie powinno się oceniać bez witaminy B12. Kto oznacza tylko foliany w surowicy, mierzy najczęściej śniadanie.

Powód tej podwójności tkwi w biologii krwinek czerwonych: foliany są w nie wbudowywane, gdy powstają w szpiku kostnym — potem ich zawartość już się nie zmienia. Krwinka czerwona żyje około 120 dni. Zawartość folianów jest w niej zatem stanem zapasu, a nie wartością chwilową.

Oba wyniki obok siebie

	Foliany w surowicy	Foliany w erytrocytach
Obejmowany okres	dni	około trzech miesięcy
Zależne od ostatniego posiłku	tak, wyraźnie	nie
Konieczne pobranie na czczo	tak	nie
Co mówią	bieżącą podaż	stan zaopatrzenia
Reagują na suplementację	w ciągu dni	w ciągu tygodni do miesięcy

Wynika z tego praktyczna reguła: same niskie foliany w surowicy nie dowodzą niedoboru — mogą odzwierciedlać przejściowo skąpą podaż. Niskie foliany w erytrocytach przemawiają za niewystarczającym zaopatrzeniem przez dłuższy czas. Odwrotnie, prawidłowe foliany w surowicy mogą przykryć już opróżniony zapas, jeśli krótko przed pobraniem suplementowano albo jedzono bogato w foliany.

Właśnie dlatego moment pobrania krwi ma znaczenie: kto od dwóch tygodni przyjmuje preparat i każe wtedy oznaczyć foliany w surowicy, mierzy w istocie preparat.

Zwyczajowe wartości graniczne

Zakresy referencyjne różnią się między laboratoriami, ponieważ stosuje się różne metody oznaczania. Miarodajny jest zatem wynik własnego laboratorium. Jako orientacja służą progi Światowej Organizacji Zdrowia:

• Foliany w surowicy poniżej 7 nmol/l (około 3 ng/ml) uchodzą za niedobór
• Foliany w erytrocytach poniżej 305 nmol/l (około 140 ng/ml) uchodzą za niedobór

Dla pytania o ryzyko wad cewy nerwowej podaje się dodatkowo wyraźnie wyższą wartość docelową: foliany w erytrocytach powyżej 906 nmol/l. To nie jest próg niedoboru, lecz zakres docelowy na czas przed ciążą i na jej początek — i leży daleko powyżej tego, co uchodzi za „bez niedoboru". Co z tego wynika w praktyce, opisuje kwas foliowy w ciąży.

Homocysteina jako trzeci wynik

Obok dwóch wyników bezpośrednich jest jeden czynnościowy: homocysteina. Ten aminokwas jest rozkładany z udziałem folianów, a przy niedoborze folianów rośnie.

Wynik ma jedną zaletę i jedną wadę. Zaleta: pokazuje, czy przemiana materii jest faktycznie zaburzona — nie tylko to, czy jakaś liczba jest niska. Wada: jest nieswoisty. Homocysteina rośnie także przy niedoborze witaminy B12 i B6, przy ograniczonej czynności nerek i wraz z wiekiem. Podwyższony wynik mówi, że coś jest nie tak — nie mówi, co.

Dlaczego B12 zawsze należy do badania

To najważniejszy punkt tego artykułu i nie jest to szczegół.

Niedobór folianów i niedobór witaminy B12 dają w morfologii ten sam obraz: zbyt duże krwinki czerwone, podwyższone MCV, niedokrwistość megaloblastyczną. Z samej morfologii nie da się ich odróżnić.

Jeśli w tej sytuacji poda się tylko kwas foliowy, morfologia się normalizuje — także wtedy, gdy przyczyną był niedobór B12. Rzucający się w oczy wynik znika, uszkodzenie neurologiczne wywołane niedoborem B12 postępuje dalej i może mieć trwałe następstwa.

Dlatego przy każdym podejrzeniu niedoboru folianów należy oznaczyć stan zaopatrzenia w witaminę B12 i dlatego leczenie nie zaczyna się od samego kwasu foliowego. Dlaczego taki układ pojawia się częściej właśnie przy diecie roślinnej i w starszym wieku, opisuje kwas foliowy i witamina B12; ocenie samego stanu B12 poświęcony jest osobny tekst: niedobór witaminy B12.

Po czym jeszcze poznać niedobór

Objawy są nieswoiste i żaden z nich niczego nie dowodzi. Opisywane są zmęczenie i obniżona wydolność, bladość, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i języka oraz dolegliwości trawienne. W morfologii zwraca uwagę podwyższone MCV, często zanim spadną wartości hemoglobiny.

Kolejność jest przy tym pouczająca: najpierw spadają foliany w surowicy, potem foliany w erytrocytach, potem rośnie homocysteina, potem zmienia się morfologia, a na końcu powstaje niedokrwistość. Nieprawidłowa morfologia jest więc objawem późnym — nie pierwszym.

Kogo dotyczy to częściej

Niedobór rzadko powstaje z jednego powodu. Częściej składa się na niego kilka:

• Mała podaż — mało warzyw, żywność wysoko przetworzona, długie gotowanie. Ile ginie przy gotowaniu, opisują produkty bogate w foliany
• Zwiększone zapotrzebowanie — ciąża i karmienie piersią
• Regularne spożycie alkoholu — upośledza wchłanianie i wykorzystanie
• Choroby jelita cienkiego — na przykład celiakia albo nieswoiste zapalenia jelit
• Niektóre leki — między innymi metotreksat, część leków przeciwpadaczkowych i sulfasalazyna

Ostatni punkt należy wyraźnie do lekarza: przy części tych leków działanie na foliany jest częścią celu leczenia. Suplementacja na własną rękę może wpłynąć na terapię.

Kiedy badanie ma sens — a kiedy nie

Jako badanie przesiewowe przy braku dolegliwości oznaczenie nie jest przewidziane. Sens nabiera wtedy, gdy jest powód: nieprawidłowa morfologia, utrzymujące się dolegliwości, jedna z wymienionych wyżej sytuacji albo konkretne starania o dziecko.

W przypadku ogólnym obowiązuje nadal zalecenie spożycia, a nie wynik laboratoryjny — 300 µg równoważnika folianów dziennie dla dorosłych. Jak ta liczba wiąże się z 200 µg na etykiecie i 400 µg przy staraniach o dziecko, opisuje dzienne zapotrzebowanie na kwas foliowy: 200, 300 czy 400 µg?.

Co jest na opakowaniu

Kwas foliowy 1000 µg dostarcza 500 % referencyjnej wartości spożycia na tabletkę; inne moce i połączenia z B12 znajdują się w kategorii kwas foliowy. Na co zwrócić uwagę przy porównaniu, opisuje poradnik zakupowy kwasu foliowego.

Suplementy diety nie zastępują zbilansowanej i zróżnicowanej diety oraz zdrowego trybu życia. Ten tekst nie zastępuje diagnozy lekarskiej; wyniki laboratoryjne należą do oceny lekarza prowadzącego.

Dla folianów dopuszczonych jest w UE na mocy rozporządzenia (UE) nr 432/2012 osiem oświadczeń; tych pięć opisuje, w czym witamina bierze udział:

Foliany pomagają w prawidłowej produkcji krwi.

Foliany pomagają w prawidłowej syntezie aminokwasów.

Foliany pomagają w utrzymaniu prawidłowych funkcji psychologicznych.

Foliany przyczyniają się do zmniejszenia uczucia zmęczenia i znużenia.

Foliany przyczyniają się do wzrostu tkanek matczynych w czasie ciąży.

Częste pytania

Który wynik mam kazać oznaczyć? Decyduje o tym lekarz prowadzący na podstawie postawionego pytania. Dla pytania „czy jestem długofalowo dobrze zaopatrzony?" bardziej miarodajne są foliany w erytrocytach; foliany w surowicy odzwierciedlają przede wszystkim podaż z ostatnich dni. W obu przypadkach należy do tego stan zaopatrzenia w B12.

Czy do pobrania krwi muszę być na czczo? Dla folianów w surowicy tak — po posiłku bogatym w foliany rosną w mierzalnym stopniu. Foliany w erytrocytach są od tego niezależne, ponieważ zawartość w gotowej komórce już się nie zmienia.

Od tygodni przyjmuję preparat. Czy badanie jest teraz jeszcze miarodajne? Dla folianów w surowicy raczej nie — odzwierciedlają wtedy w istocie preparat. Foliany w erytrocytach reagują wolniej i przez pewien czas pokazują jeszcze stan wyjściowy. Jeśli chodzi o pytanie, czy bez preparatu istniał niedobór, przebieg w czasie należy do oceny.

Moje foliany w surowicy są niskie, ale czuję się dobrze. Co teraz? Pojedynczy niski wynik w surowicy nie jest wynikiem, na podstawie którego trzeba by działać — może odzwierciedlać krótkotrwale skąpą podaż. Bardziej miarodajne są foliany w erytrocytach, morfologia i stan zaopatrzenia w B12. Interpretacja należy do lekarza, a nie do samodzielnej oceny pojedynczego wyniku.