Acido folico e vitamina B12: la lacuna trascurata

La risposta breve: l'acido folico non genera una carenza di vitamina B12. Può però far sparire di nuovo il suo segno più evidente — l'anemia con globuli rossi ingranditi — mentre il versante neurologico della carenza prosegue. L'Istituto federale tedesco per la valutazione dei rischi (BfR) lo formula così: con apporti di acido folico superiori a 1.000 µg, i sintomi neurologici di una carenza di vitamina B12 eventualmente presente possono essere mascherati.

La domanda pratica non è quindi «acido folico sì o no». È: appartengo ai gruppi in cui l'apporto di B12 è comunque incerto — e in tal caso, la questione viene chiarita prima che si aggiunga stabilmente acido folico ad alto dosaggio? Per la grandissima maggioranza la risposta è poco spettacolare, e chi assume entrambi insieme il problema non ce l'ha fin dall'inizio.

Perché proprio questi due stanno insieme

Come coenzima metilcobalamina, la vitamina B12 partecipa alla trasformazione dell'omocisteina in metionina. Il BfR indica per questo un presupposto che coglie il nocciolo della questione: accanto alla B12 devono essere presenti in quantità sufficiente anche vitamina B6 e folati. Se manca la B12, il folato resta bloccato nella cellula nella sua forma metilica e non è disponibile per la costruzione di nuovo DNA.

Nel midollo osseo una carenza di B12 appare perciò come una carenza di folati — la stessa divisione cellulare disturbata, la stessa anemia. Se si aggiunge acido folico in abbondanza, il punto bloccato viene aggirato, l'emopoiesi si normalizza e il referto risulta privo di anomalie. La seconda via metabolica, quella dipendente dalla B12, ne resta però intatta: senza B12 si accumula acido metilmalonico, ed è da lì che dipendono le anomalie neurologiche. La derivazione completa, con i numeri sul limite massimo, è in Vitamina B12 e acido folico: la carenza mascherata.

Importante per inquadrare bene: qui l'acido folico non è la causa, ma la nebbia. Corregge una parte delle conseguenze e rende la diagnosi più difficile — la carenza non la produce.

Da quale quantità la domanda diventa concreta

Apporto di acido folico sintetico	Da dove proviene di solito	Inquadramento
200 µg	preparato di base, 100 % VNR	tenore massimo proposto dal BfR per porzione giornaliera (parere 009/2024)
400 µg	dosaggio standard in caso di desiderio di un figlio	espressamente raccomandato; escluso dalla proposta dei 200 µg
800 µg	preparati per un inizio tardivo in gravidanza	sotto il limite massimo
1.000 µg	preparati singoli ad alto dosaggio	esattamente sul limite massimo (UL) per gli adulti
200 µg in più	2 g di sale da cucina arricchito	raramente messi in conto
5.000 µg	le vecchie segnalazioni di casi sul mascheramento	punto di partenza della derivazione, fattore di sicurezza 5

L'apporto totale tollerabile di 1.000 µg al giorno vale per gli adulti, comprese le donne in gravidanza e in allattamento, e riguarda esclusivamente l'acido folico sintetico da preparati e alimenti arricchiti. Per il folato degli alimenti comuni non esiste alcun limite massimo — un apporto elevato di folati naturali non è dannoso secondo la valutazione della Società tedesca di nutrizione (DGE). Come stanno tra loro i valori di riferimento di 200, 300 e 400 µg è spiegato in Fabbisogno giornaliero di acido folico: 200, 300 o 400 µg?.

Decisiva è la somma, non la singola compressa. Chi prende un preparato da 1.000 µg, mangia inoltre cereali da prima colazione arricchiti e cucina con sale arricchito di acido folico si trova, a conti fatti, sopra il limite massimo senza aver mai ingoiato una seconda compressa.

Chi dovrebbe chiarire per primo la questione della B12

Nelle sue domande e risposte sulla vitamina B12 (aggiornamento del 18 ottobre 2023) il BfR indica tre gruppi con rischio aumentato di apporto insufficiente: le persone che si alimentano in modo vegano, le persone anziane e le persone con determinate malattie dello stomaco o dell'intestino come gastrite atrofica, morbo di Crohn o colite ulcerosa. A ciò si aggiungono i farmaci che ostacolano l'assorbimento intestinale — inibitori di pompa protonica, antagonisti dei recettori H2, colestiramina, diversi antibiotici e metformina.

Situazione	Perché qui la B12 può scarseggiare
Alimentazione vegana	la B12 è presente in quantità apprezzabili solo negli alimenti di origine animale; il BfR raccomanda di garantire l'apporto con preparati e di farlo controllare regolarmente dal medico
Età più avanzata	gastrite atrofica più frequente, meno acido gastrico, meno B12 liberata dalle proteine alimentari
Gastrite atrofica, morbo di Crohn, colite ulcerosa	liberazione o assorbimento alterati nel tratto gastrointestinale
Interventi allo stomaco o all'intestino	fattore intrinseco assente o tratto di assorbimento mancante nell'ileo
Antiacidi (IPP, anti-H2)	meno acido gastrico, lo stesso problema della gastrite
Metformina	l'agenzia britannica del farmaco MHRA ha classificato nel 2022 il livello ridotto di B12 come effetto indesiderato comune e raccomanda controlli nei pazienti a rischio

Chi non compare in nessuna di queste righe — chi si alimenta in modo misto, non ha nessuna delle malattie citate e non assume stabilmente nessuno dei farmaci citati — non ha motivo di preoccuparsi alle quantità abituali di acido folico. Chi invece soddisfa due righe contemporaneamente — per esempio settant'anni e da anni un antiacido — non dovrebbe lasciare al caso la questione della B12, del tutto indipendentemente dall'acido folico.

Quali valori dicono ancora qualcosa sotto acido folico

Qui sta la parte praticamente più utile, perché spesso si fa confusione. Non ogni valore di laboratorio perde il suo significato sotto acido folico:

• L'emocromo completo diventa inaffidabile. È esattamente questo il mascheramento: il volume corpuscolare medio dei globuli rossi può normalizzarsi con abbondante acido folico, benché la carenza di B12 persista.
• L'omocisteina perde il suo potere discriminante. Il valore sale in caso di carenza di B12, di carenza di folati e con un cattivo apporto di B6 — e scende sotto acido folico, indipendentemente da quale delle tre vitamine mancasse. Come criterio di distinzione non serve più.
• L'acido metilmalonico resta indicativo. Si forma in una via metabolica alla quale il folato non partecipa; sale in caso di carenza di B12 e non viene abbassato dall'acido folico. Per questo è il marcatore che risponde ancora anche durante l'assunzione di acido folico.
• L'olo-transcobalamina misura lo stato, non la funzione. Indica la quota di B12 che arriva davvero nelle cellule e anch'essa non viene toccata dall'acido folico.

Quale marcatore mostri che cosa, in quale ordine i valori cambino e quali soglie vi corrispondano è descritto in dettaglio in Carenza di vitamina B12: siero, olo-TC e MMA. Lì la DGE raccomanda la combinazione di un marcatore di stato e di un marcatore funzionale — ed è proprio questa combinazione che l'assunzione di acido folico non manda in tilt.

Che cosa significa per la scelta sullo scaffale

Il gruppo di lavoro tedesco Folsäure & Gesundheit (Acido folico e salute), tra i cui membri figurano BfR, DGE e Istituto Robert Koch, indica nella sua guida pratica la via d'uscita più semplice: al rischio di mascheramento si può rispondere con una somministrazione combinata di vitamina B12 e acido folico. Per la vitamina B12 non è stato derivato alcun limite massimo — il BfR annota che dai dati disponibili non è possibile ricavare né un NOAEL né un LOAEL.

In pratica significa: chi assume stabilmente acido folico 1000 µg non dovrebbe lasciare aperto il versante B12 — o con un valore di laboratorio, o facendo correre la B12 in parallelo. Un preparato di B12 ad alto dosaggio funziona anche con assorbimento compromesso, perché accanto alla via attiva attraverso il fattore intrinseco esiste una via passiva che assorbe circa l'1 % della dose: da 1.000 µg diventano così all'incirca 10 µg, e ciò supera la perdita giornaliera di 2-6 µg stimata dall'EFSA. I dettagli sono in Assumere la vitamina B12: orario, acidità, metformina.

I dosaggi e le forme stanno uno accanto all'altro nelle categorie acido folico e vitamina B12. Gli integratori alimentari non sostituiscono un'alimentazione equilibrata e variata e uno stile di vita sano.

Desiderio di un figlio: ai 400 µg tutto questo non cambia nulla

La raccomandazione per le donne che desiderano una gravidanza o potrebbero averne una resta intatta: 400 µg di acido folico al giorno in aggiunta a un'alimentazione ricca di folati, iniziando al più tardi quattro settimane prima dell'inizio della gravidanza e proseguendo fino alla fine del primo terzo. La DGE e il BfR indicano questa quantità indipendentemente l'uno dall'altra, ed essa resta nettamente sotto il limite massimo. Il momento e le scadenze sono in Acido folico in gravidanza: 400 µg, da quando.

Un'aggiunta è opportuna qui, perché due raccomandazioni si sovrappongono: con un'alimentazione vegana l'apporto di B12 viene comunque da un preparato — prima e durante una gravidanza non è quindi un tema in più, ma parte della stessa pianificazione.

L'acido folico che nessuno ha ordinato

In Germania sono arricchiti con acido folico, tra gli altri, i cereali da prima colazione, i latticini, le bibite analcoliche e il sale da cucina. L'ordine di grandezza sorprende: 2 g di sale arricchito — mezzo cucchiaino — forniscono 200 µg di acido folico, pari a 340 µg di equivalenti folato e quindi più dell'intero valore di riferimento giornaliero per un adulto. Il BfR considera perciò tali prodotti inadatti a migliorare in modo mirato l'apporto di folati: portano a incrementi incontrollati dell'assunzione.

Per la questione della B12 questa è la parte silenziosa del conto. Chi vuole verificare quanto acido folico sintetico si accumuli davvero dovrebbe contare anche i cereali e la saliera — la differenza fra acido folico e folato naturale non è qui un dettaglio, ma il punto vero e proprio: Acido folico o folato: dove sta la differenza.

Per il folato e la vitamina B12, il regolamento (UE) n. 432/2012 autorizza tra le altre queste indicazioni:

Il folato contribuisce alla normale emopoiesi.

Il folato contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell'affaticamento.

La vitamina B12 contribuisce al normale funzionamento del sistema nervoso.

Domande frequenti

Prendo 400 µg di acido folico da anni — devo preoccuparmi? Secondo la formulazione del BfR, il rischio di mascheramento riguarda apporti superiori a 1.000 µg al giorno. 400 µg stanno nettamente al di sotto e sono esattamente la quantità raccomandata in caso di desiderio di un figlio. La domanda diventa rilevante quando alla compressa si aggiungono alimenti arricchiti e altri preparati — oppure quando è presente una delle situazioni a rischio di carenza di B12.

Un emocromo normale basta come rassicurazione? No, se si assume stabilmente acido folico ad alto dosaggio — è questo il nocciolo del mascheramento. Un emocromo privo di anomalie non esclude allora una carenza di B12. Restano indicativi l'acido metilmalonico e l'olo-transcobalamina.

I preparati combinati con acido folico e B12 sono la scelta migliore? Tolgono al mascheramento il suo presupposto, perché entrambe le vitamine arrivano contemporaneamente. Se sia più sensato un preparato combinato o due preparati singoli dipende dalle quantità: molti prodotti combinati contengono la B12 in dosaggi bassi, che con un assorbimento compromesso possono non bastare. Chi assorbe peggio per uno dei motivi citati va più sul sicuro con una compressa singola di B12 ad alto dosaggio.

L'acido folico provoca una carenza di vitamina B12? No. Non interviene in alcun passaggio che consumi B12 o ne ostacoli l'assorbimento. Ciò che cambia è la visibilità: corregge l'emopoiesi, che altrimenti sarebbe la prima cosa a saltare all'occhio. La carenza nasce indipendentemente da questo — dall'alimentazione, dal tratto gastrointestinale o dai farmaci.