Witamina K2 — interakcje: leki i składniki odżywcze

W przypadku witaminy K2 istnieje jedna interakcja udokumentowana liczbami i klinicznie istotna: ta z lekami przeciwzakrzepowymi z grupy kumaryny. Obok niej stoi druga, mniej znana grupa — leki, które zaburzają wchłanianie tłuszczu w jelicie i zabierają ze sobą także rozpuszczalną w tłuszczach K2. Jest jeszcze grupa trzecia: połączenia, które w sieci nieustannie pojawiają się jako interakcje, a po bliższym przyjrzeniu się nimi nie są. Ten artykuł rozdziela te trzy grupy i przy każdym stwierdzeniu podaje źródło.

Ta, która naprawdę się liczy: kumaryny

Cztery czynniki krzepnięcia stają się w wątrobie sprawne dopiero z pomocą witaminy K. Witamina zużywa się przy tym i jest następnie odzyskiwana — i właśnie to odzyskiwanie blokują leki przeciwzakrzepowe z grupy kumaryny: fenprokumon (Marcumar, Falithrom), warfaryna i acenokumarol. Kto dostarcza witaminę K z zewnątrz, uzupełnia zapas bezpośrednio i częściowo omija blokadę; wartość INR spada, terapia działa słabiej, niż została ustawiona. Kto odwrotnie — po tygodniach nagle odstawia preparat K2 — u tego INR rośnie.

Jak niewiele do tego wystarczy, zmierzyły dwa badania, każde na dwunastu zdrowych ochotnikach, których acenokumarolem ustawiono na INR 2,0, a następnie zaopatrywano w rosnące ilości witaminy K:

Dostarczona ilość na dobę	Obserwacja
150 µg witaminy K1	próg statystycznie wykrywalnego obniżenia INR
45 µg witaminy K2 (MK-7)	ten sam próg, przy jednej trzeciej ilości

Z porównania obu progów niemiecki Federalny Instytut ds. Oceny Ryzyka (BfR) wyprowadza, że witamina K2 przeciwdziała terapii kumarynowej około 3,5 raza silniej niż witamina K1. Ze współczynnikiem niepewności około 2 BfR proponuje na tej podstawie maksymalne zawartości dla suplementów diety: 80 µg witaminy K1 oraz 25 µg witaminy K2 na zalecaną porcję dzienną, wraz ze wskazówką, że osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe powinny przed spożyciem zasięgnąć porady lekarskiej. Jedno i drugie jest propozycją, a nie obowiązującym prawem — ustawowej maksymalnej zawartości witaminy K w Niemczech nie ma, a Tolerable Upper Intake Level dla witaminy K nigdy nie dał się wyprowadzić z powodu braku danych.

Dostępne w handlu preparaty K2 leżą z 100–200 µg MK-7 wyraźnie powyżej tej propozycji. Nie jest to osobliwość pojedynczych marek, lecz przypadek normalny w tej grupie produktów — także w naszej Witaminie D3 4.000 j.m. + K2 200 µg MK-7, która zawiera 200 µg MK-7 na tabletkę.

Dlaczego odstęp czasowy nic tu nie daje

Przy składnikach mineralnych, które w jelicie rywalizują o te same drogi transportu, odstęp kilku godzin pomaga. MK-7 ma natomiast okres półtrwania około 68 godzin i przy codziennym przyjmowaniu kumuluje się w surowicy — nie ma pory dnia, o której by jej nie było. Różnica między długościami łańcucha jest opisana w Formy witaminy K2; pełne zestawienie grup substancji czynnych wraz z NOAC i kwasem acetylosalicylowym znajduje się w Witamina D3 + K2 a leki przeciwzakrzepowe.

Dla żywności obowiązuje co innego niż dla preparatów: Komitet Naukowy ds. Żywności UE zaleca osobom, których to dotyczy, utrzymywanie podaży witaminy K z pożywienia na stałym poziomie — a nie jej minimalizowanie. Problemem są wahania, a nie sama ilość. Które produkty spożywcze ile wnoszą, opisuje Witamina K2 w żywności.

Leki, które hamują wchłanianie

Witamina K2 jest rozpuszczalna w tłuszczach i do wchłonięcia potrzebuje tłuszczu z pożywienia oraz kwasów żółciowych. Wszystko, co zaburza tę drogę, obniża też ilość, która faktycznie dociera — niezależnie od tego, co stoi na opakowaniu:

Substancja / grupa	Co się dzieje	Praktyczny skutek
Orlistat (inhibitor lipazy)	część tłuszczu z pożywienia nie zostaje rozłożona ani wchłonięta; wraz z nim witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E i K	charakterystyka produktu leczniczego zaleca preparat wielowitaminowy przed snem — czyli w odstępie od posiłku
Cholestyramina, kolestypol (żywice wiążące kwasy żółciowe)	wiążą w jelicie kwasy żółciowe potrzebne do wchłaniania tłuszczu	przy długim stosowaniu stan witaminy K kontroluje się przez wartości krzepnięcia
Parafina ciekła (środek przeczyszczający poślizgowy)	witaminy rozpuszczalne w tłuszczach przechodzą do niewchłanialnego oleju	co najmniej godzina odstępu od posiłku; długotrwałe stosowanie i tak nie jest przewidziane

Przy orlistacie schodzi się jedno z drugim: charakterystyki dopuszczonych preparatów wskazują, że wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach może być upośledzone — oraz że przy jednoczesnym przyjmowaniu warfaryny lub innych leków przeciwzakrzepowych opisywano obniżone wartości protrombiny i podwyższone wartości INR, dlatego INR należy monitorować. Preparat witaminy K2 przesuwa więc w tej konstelacji od razu dwie śruby regulacyjne.

Przy żywicach wiążących kwasy żółciowe odstęp czasowy jest faktycznie dźwignią, ponieważ wiążą one w jelicie, a nie ingerują w metabolizm wątrobowy. Jak umieścić K2 przy posiłku, żeby w ogóle było dość tłuszczu, opisuje Jak przyjmować witaminę K2.

Antybiotyki: co jest prawdą, a co nie

„Antybiotyki zabijają bakterie jelitowe, które wytwarzają witaminę K2" — zdanie to stoi w wielu poradnikach i miesza dwie rzeczy, które należałoby rozdzielić.

Po pierwsze flora jelitowa. Bakterie w jelicie grubym rzeczywiście tworzą menachinony. Czy i ile z tego zostaje wchłonięte, pozostaje otwarte: EFSA w swoim wyprowadzeniu wartości referencyjnych dla witaminy K (2017) stwierdza, że wchłanianie menachinonów pochodzenia bakteryjnego z dalszego odcinka jelita jest niepewne, a ich wkład w stan witaminy K niejasny. Z tego samego powodu EFSA oparła swoją wartość referencyjną wyłącznie na filochinonie (K1) — dla dorosłych 1 µg na kilogram masy ciała na dobę, czyli 70 µg dla osoby ważącej 70 kg. W próbach deplecji produkcja bakteryjna nie zdołała wyrównać niedoboru K1 w diecie i to również u uczestników nieprzyjmujących antybiotyków. Kto zatem traktuje florę jelitową jako cichą rezerwę, przecenia ją — co znaczy także: podanie antybiotyku nie usuwa żadnej dużej rezerwy.

Po drugie pojedyncze substancje czynne. Niektóre cefalosporyny z łańcuchem bocznym NMTT — na przykład cefamandol, cefotetan, cefoperazon czy latamoksef — hamują bezpośrednio reduktazę epoksydu witaminy K w wątrobie, a więc ten sam enzym co kumaryny. Nie jest to działanie niepożądane przez florę jelitową, lecz bezpośrednia ingerencja w cykl witaminy K; wykazano ją tak, że po podaniu witaminy K we krwi krótkotrwale pojawiał się epoksyd K1, czego przy cefalosporynach bez tego łańcucha bocznego nie obserwowano. Dotyczyło to zazwyczaj ciężko chorych, sztucznie żywionych pacjentów w szpitalu — nie kogoś, kto w domu przez tydzień bierze antybiotyk doustny.

Praktycznie oznacza to: zwykła kuracja antybiotykowa sama w sobie nie jest ani powodem, by suplementować witaminę K2, ani powodem, by ją odstawiać.

Składniki odżywcze i preparaty złożone

Tutaj dane są uboższe, a rozpowszechnione reguły kciuka często mijają się z rzeczą:

Połączenie	Co jest udokumentowane	Praktyczny skutek
Witamina E, wysoko dawkowana	1.000 j.m. α-tokoferolu dziennie przez dwanaście tygodni podniosło w jednym badaniu PIVKA-II, marker złego stanu witaminy K	EFSA ustala Upper Intake Level dla witaminy E na 300 mg dziennie — i to właśnie ze względu na wpływ na krzepnięcie krwi
Witamina D3	brak interakcji z krzepnięciem; obie łączy się z innych powodów	preparaty złożone są bezproblemowe
Wapń	brak udokumentowanego zaburzenia wchłaniania K2	odstęp nie jest potrzebny
Tlenek magnezu w tej samej tabletce	receptury alkaliczne rozkładają MK-7 podczas przechowywania	to nie problem przyjmowania, lecz trwałości

Ostatni punkt bywa regularnie źle rozumiany. Rozkład zmierzono w preparatach, w których substancje leżały miesiącami razem w jednej tabletce — nie w jelicie kogoś, kto obie przyjmuje tego samego dnia. Badanie na ten temat i to, co znaczy ono dla wyboru, opisuje Jakość witaminy K2; o stosunku K2 i wapnia jest Witamina K2 i wapń.

Godny uwagi jest wiersz o witaminie E: EFSA wyprowadziła Upper Intake Level dla witaminy E akurat z efektu na krzepnięcie krwi — z NOAEL 800 j.m. dziennie ze współczynnikiem niepewności 2. I wyraźnie zaznacza, że wartość ta nie dotyczy osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. Kto więc i tak znajduje się już w tym rachunku, nie powinien rozpatrywać wysoko dawkowanej witaminy E i wysoko dawkowanej K2 niezależnie od siebie.

Kto lepiej niech zapyta wcześniej

• Przy fenprokumonie, warfarynie lub acenokumarolu: preparatu K2 ani nie zaczynać na własną rękę, ani nie odstawiać nagle — jedno i drugie przesuwa INR, tylko w przeciwnych kierunkach.
• Przed planowaną operacją lub zabiegiem stomatologicznym: witamina K2 należy do tego, o czym się wspomina, bo dotyczy tej samej śruby regulacyjnej co leczenie przeciwzakrzepowe.
• Przy znanym zaburzeniu wykorzystania tłuszczu lub długim stosowaniu wymienionych wyżej substancji: ilość, która dociera, nie jest ilością z etykiety.
• Kto potrzebuje witaminy D, ale nie chce witaminy K: w tabletce łączonej obu nie da się rozdzielić. Czysty preparat D3, jak Witamina D3 4.000 j.m., rozwiązuje to bez liczenia; połączenia stoją w kategorii witamina K2.

Ile K2 jest w ogóle w zwyczaju i jak się to ma do wartości odniesienia 75 µg, opisuje Dzienne zapotrzebowanie na witaminę K2.

Co wolno powiedzieć o witaminie K

Dopuszczone oświadczenia zdrowotne stoją w rozporządzeniu (UE) nr 432/2012:

• Witamina K pomaga w prawidłowym krzepnięciu krwi.
• Witamina K pomaga w utrzymaniu zdrowych kości.

Pierwsze oświadczenie opisuje sytuację dokładnie: witamina K należy do prawidłowego krzepnięcia. Kto trzyma je świadomie przytłumione lekami, ma wobec tej witaminy inny interes niż wszyscy pozostali.

Suplementy diety nie zastępują zróżnicowanej i zbilansowanej diety oraz zdrowego trybu życia.

Częste pytania

Biorę NOAC — czy muszę zrezygnować z K2? Apiksaban, edoksaban, rywaroksaban i dabigatran działają bezpośrednio na czynniki krzepnięcia i nie potrzebują do tego cyklu witaminy K; nie ma tu ani ustawionego INR, ani opisanego przeciwdziałania. Ostrzeżenie BfR jest mimo to sformułowane ogólnie dla „leków przeciwzakrzepowych" — krótkie pytanie w gabinecie nic nie kosztuje.

Czy muszę zachować odstęp między K2 a innymi tabletkami? Tylko przy substancjach, które wiążą w jelicie albo zaburzają wchłanianie tłuszczu — żywice wiążące kwasy żółciowe, parafina, orlistat. Przy wszystkim, co działa w metabolizmie wątrobowym, odstęp nic nie daje, bo MK-7 utrzymuje się we krwi przez dni.

Miałem kurację antybiotykową — czy powinienem uzupełnić K2? Nie ma na to solidnych przesłanek. Według oceny EFSA wkład bakterii jelitowych w stan witaminy K jest niejasny, a w próbach zbyt mały, by wyrównać niedobór w diecie — nie jest więc też rezerwą, którą antybiotyk mógłby uprzątnąć.

Czy mogę brać K2 razem z wysoko dawkowanym preparatem witaminy E? Obie dotyczą tego samego miejsca w metabolizmie, ale w przeciwnych kierunkach: w cytowanym badaniu wysoko dawkowana witamina E zachowywała się raczej jak słaby antagonista witaminy K. Dopóki witamina E mieści się w zakresie zwykłych preparatów, nie jest to temat; przy 800 j.m. i więcej połączenie należy omówić — tym bardziej przy lekach przeciwzakrzepowych.

Źródła: BfR, „Propozycje maksymalnych zawartości witaminy K w żywności wraz z suplementami diety" (sekcje 2.1 do 2.4, z odniesieniem do SCF 2003); Schurgers LJ i in., Blood 104(9), 2004 (PubMed 15231565); Theuwissen E i in., J Thromb Haemost 11(6), 2013 (PubMed 23530987); panel EFSA NDA, „Dietary reference values for vitamin K", EFSA Journal 2017;15(5):4780; panel EFSA NDA, „Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin E", EFSA Journal 2024;22(8):8953; Booth SL i in., „Effect of vitamin E supplementation on vitamin K status in adults with normal coagulation status", Am J Clin Nutr 2004;80(1):143–148 (PubMed 15213041); Shearer MJ i in., „Mechanism of cephalosporin-induced hypoprothrombinemia", J Clin Pharmacol 1988;28(1):88–95 (PubMed 3350995); charakterystyki produktów leczniczych dla orlistatu (kapsułki twarde 120 mg), cholestyraminy i parafiny ciekłej; Orlando P i in., Molecules 2019;24(5):829 (PubMed 30813554); rozporządzenie (UE) nr 1169/2011, załącznik XIII; rozporządzenie (UE) nr 432/2012.